姜鵬

由于現(xiàn)代老齡化的不斷加深,導(dǎo)致老年人群的綜合身體素質(zhì)持續(xù)偏低,人體的調(diào)節(jié)功能逐漸降低,鈣元素不斷的丟失,骨質(zhì)逐漸退化,致使老年人極易患有骨質(zhì)疏松癥,其誘發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)也非常大［1］。下肢骨折是比較常見(jiàn)的骨科疾病,對(duì)老年人出現(xiàn)的下肢骨折,根據(jù)病情及自身因素,可選擇保守康復(fù)和手術(shù)治療。選擇手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是修復(fù)病程短,康復(fù)效果顯著,治療成功率高。所以,在自身?xiàng)l件滿足的前提下,還是有許多患者要求進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉的操作可進(jìn)一步加速骨外科手術(shù)的修復(fù)功能。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),舒芬太尼與右美托咪定都能顯著減輕麻醉后蘇醒期患者的煩躁和疼痛［2］。此次研究,通過(guò)使用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行麻醉,評(píng)估其對(duì)患者蘇醒期的血液動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激形式、輔助T細(xì)胞因子水平及鎮(zhèn)痛能力的影響,選擇一種合理安全的麻醉方式,以更好的服務(wù)臨床?，F(xiàn)給予表述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年8 月～2021 年1 月大連港醫(yī)院收治的28 例進(jìn)行下肢骨折手術(shù)的老年患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各14 例。觀察組男7 例,女7 例；年齡60～80 歲,平均年齡(71.2±4.6)歲；行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8 例,行股骨頭置換術(shù)6 例。對(duì)照組男6 例,女8 例；年齡62～81 歲,平均年齡(72.4±4.2)歲；行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7 例,行股骨頭置換術(shù)7 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］,對(duì)所有患者進(jìn)行分類(lèi),均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②根據(jù)影像學(xué)檢查,所有患者確診為下肢骨折；③所有的患者都了解所有的注意事項(xiàng),并已經(jīng)簽署了知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的心腦血管疾病,或者肝腎功能不全；②患有免疫功能缺陷,或者凝血能力低下；③患有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,或者精神疾?。虎芫哂心退幨?、阿片類(lèi)藥物成癮史者。

1.4 治療方法 囑患者在手術(shù)前,絕對(duì)禁食水10 h。進(jìn)入手術(shù)室后,對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控,建立一條靜脈通路,在局部麻醉的狀態(tài)下,對(duì)一側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行針刺。進(jìn)行麻醉前的15 min 內(nèi),給予吸氧4 min 后,開(kāi)始對(duì)患者按照順序輸注阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。給予對(duì)照組推注0.1 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,推注1 μg/kg 的鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248),然后按0.5 μg/(kg·h)維持麻醉狀態(tài),直至手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo) 實(shí)時(shí)監(jiān)控所有手術(shù)患者麻醉蘇醒期的HR、SpO2和MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平,并詳細(xì)記錄。于麻醉蘇醒期采集患者血樣2 ml,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量所有患者麻醉蘇醒期的Cor、E；通過(guò)化學(xué)熒光標(biāo)記方法,測(cè)量所有患者麻醉蘇醒期的FIns 水平,進(jìn)而評(píng)估HOMA-IR；通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量所有患者手術(shù)后24 h 的NO、β-EP、SP、IFN-γ、TNF-α水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組患者HR(79.01±8.19)次/min 低于對(duì)照組的(95.09±9.91)次/min,SpO2(98.60±2.58)%、MAP(90.53±4.69)mm Hg高于對(duì)照組的(95.45±2.50)%、(84.66±4.52)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)比較()

表1 兩組患者麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組患者的血清Cor、E、FIns、HOMA-IR 水平均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒期應(yīng)激指標(biāo)比較 ()

表2 兩組患者麻醉蘇醒期應(yīng)激指標(biāo)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)后24 h 輔助T細(xì)胞因子及疼痛介質(zhì)比較 術(shù)后24 h,觀察組患者IFN-γ 水平顯著高于對(duì)照組,TNF-α、NO、β-EP、SP 水平均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h 輔助T細(xì)胞因子及疼痛介質(zhì)比較 ()

表3 兩組患者術(shù)后24 h 輔助T細(xì)胞因子及疼痛介質(zhì)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

對(duì)所有老年人進(jìn)行下肢骨折治療中,需進(jìn)行全麻操作,在氣管插管、切口、一系列器材的損傷和其他的創(chuàng)傷,都會(huì)造成人體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng),導(dǎo)致交感神經(jīng)異常活動(dòng),從而使患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常和應(yīng)激反應(yīng)［4］。而且,一般老年人都會(huì)同時(shí)患有各種基礎(chǔ)疾病,處于麻醉后的蘇醒期時(shí),可能誘發(fā)HR 增加、血壓提升、心肌需氧上升等不利因素,導(dǎo)致心肌供血突然缺乏或電生理異常等風(fēng)險(xiǎn)。所以,穩(wěn)定老年人下肢骨折手術(shù)患者麻醉蘇醒期的血液動(dòng)力學(xué),就成了臨床麻醉師需要時(shí)刻面對(duì)的難題。右美托咪定能顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止痙、安眠、抗抑郁、減少應(yīng)激癥狀、穩(wěn)定血液動(dòng)力、抑制腺體活動(dòng)等功能,是一種具有高度選擇的、高度結(jié)合功能的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑［5］。右美托咪定是通過(guò)抑制去甲腎上腺素的分泌,減少神經(jīng)的環(huán)磷腺苷的數(shù)量,影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的活躍程度,進(jìn)而可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的睡眠區(qū)域。根據(jù)相關(guān)試驗(yàn)證實(shí),右美托咪定能影響交感神經(jīng)的活躍,并影響竇房結(jié)、外周壓力感受器、房室結(jié)和傳導(dǎo)束的興奮功能［6］,進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的心跳,且不會(huì)出現(xiàn)不良的血液動(dòng)力學(xué)變化。此次試驗(yàn)中,觀察組患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼治療,觀察組患者HR 低于對(duì)照組,SpO2、MAP 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平。有部分研究者也表示,使用右美托咪定,可顯著減輕整個(gè)手術(shù)中的血液動(dòng)力學(xué)情況。根據(jù)相關(guān)試驗(yàn)證實(shí),舒芬太尼的麻醉效果明顯,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),是一種新型阿片類(lèi)麻醉藥,通過(guò)影響下丘腦中樞交感神經(jīng)的活躍度,減少血漿中兒茶酚胺和β-EP 的水平,緩解其收縮血管的功能,降低中患者的應(yīng)激狀態(tài),還可以減少興奮的風(fēng)險(xiǎn)［7］。此次試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,觀察組患者的血清Cor、E、FIns、HOMA-IR 水平均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能顯著緩解患者在蘇醒期的應(yīng)激癥狀。此次試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后24 h,觀察組患者IFN-γ 水平顯著高于對(duì)照組,TNF-α、NO、β-EP、SP 水平均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)镮FN-γ、TNF-α由Th1 細(xì)胞分泌產(chǎn)生,所以Th1 與Th2 的水平變化就會(huì)影響整體的免疫功能。當(dāng)手術(shù)等外部因素誘發(fā)了應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致兒茶酚胺大量產(chǎn)生,而兒茶酚胺會(huì)影響IFN-γ、TNF-α 的平衡,而導(dǎo)致Th2 細(xì)胞產(chǎn)生大量白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10),加重手術(shù)影響人體的免疫功能。因此,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼不會(huì)明顯影響術(shù)中患者的免疫功能［8］。還證實(shí)右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能顯著降低術(shù)后患者的疼痛介質(zhì)水平,緩解痛苦癥狀。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠緩解行下肢骨折手術(shù)的老年患者麻醉蘇醒期血液動(dòng)力學(xué)水平,并使人體的應(yīng)激狀態(tài)下降,增加人體的免疫功能,緩解術(shù)后的痛苦,降低患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),安全系數(shù)很高,可以予以極力推廣。