楊小微

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在21～45 歲育齡婦女,約1/4 的患者無明顯癥狀［1］,臨床常見癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、腹痛、不孕等。該病具有多態(tài)性、易復發(fā)、侵襲性生長等多種臨床特點。近年來,子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年上升,傳統(tǒng)治療主要采用開腹手術,雖然可以有效清除病灶,但術中出血量大、恢復慢,給患者精神、身體和經(jīng)濟帶來較大壓力［2］。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟,近年來腹腔鏡手術已經(jīng)廣泛應用于卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療中,但研究顯示,術后仍存在較高復發(fā)率,因此,降低術后復發(fā)率對提高治療效果具有重要現(xiàn)實意義。本次研究,分析了腹腔鏡手術結合戈舍瑞林治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的優(yōu)勢及臨床效果,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1～12 月本院收治的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者100 例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組50 例。對照組患者年齡21～42 歲,平均年齡(35.55±4.85)歲；病程2～8 年,平均病程(4.24±1.55)年。觀察組患者年齡22～42 歲,平均年齡(35.78±4.60)歲；病程2～8 年,平均病程(4.27±1.52)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥診斷標準,并經(jīng)影像學檢查確診；②0.5 年內(nèi)無激素治療史；③患者知情并自愿參與本次研究。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②妊娠期和哺乳期患者；③肝腎功能障礙患者；④本次研究藥物過敏者。

1.3 方法 對照組患者給予腹腔鏡手術治療：①術前3 d,以無油半流質(zhì)飲食為主,做好腸道準備；②術前1 d清潔灌腸；③月經(jīng)后3～7 d 行腹腔鏡保守性手術,即全身麻醉(全麻)、常規(guī)消毒、鋪孔毛巾；取膀胱取石位,放置宮內(nèi)節(jié)育器。取臍下開口1 cm,置入氣腹針,建立氣腹,將腹腔鏡置入氣腹。均取雙側下腹McDonnell 點,置入長度分別為0.5 cm 和1 cm 的插管針。常規(guī)探查腹腔和盆腔的內(nèi)部情況,并確定病灶的位置。在保留患者子宮、卵巢、輸卵管完整的基礎上,切除病灶,轉(zhuǎn)移到標本袋中送至病理科,然后用生理鹽水反復沖洗腹腔,關閉氣腹,縫合切口。按臨床醫(yī)囑為術后患者提供抗生素、止血等藥物治療。

觀察組在對照組基礎上增加戈舍瑞林(AstraZeneca UK Limited,注冊證號H20160259,規(guī)格：3.6 mg/支),術后1 周給予戈舍瑞林皮下注射,4 周1 次,連續(xù)治療3 次,3.6 mg/次。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組術后抗生素使用時間、治療前后性激素水平、臨床效果、復發(fā)情況以及1 年內(nèi)妊娠情況。性激素指標包括黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素。臨床效果分為3 個等級,痊愈：癥狀完全消失,無盆腔包塊；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解,無陽性體征；無效：病情無變化,有加重趨勢?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后抗生素使用時間比較 觀察組術后抗生素使用時間(4.21±1.21)d 短于對照組的(6.56±2.91)d,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.273,P=0.000<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較 治療前,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平均較治療前改善,且觀察組顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平比較(,mIU/ml)

表1 兩組患者治療前后性激素水平比較(,mIU/ml)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組治療痊愈25 例,好轉(zhuǎn)25 例,無效0 例；對照組痊愈10 例,好轉(zhuǎn)30 例,無效10 例。觀察組治療總有效率100.00%高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.111,P=0.001<0.05)。

2.4 兩組患者復發(fā)情況以及1 年內(nèi)妊娠情況比較 觀察組患者復發(fā)率2.00%(1/50)低于對照組的16.00%(8/50),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.983,P=0.014<0.05)；觀察組患者1 年內(nèi)妊娠率46.00%(23/50)高于對照組的22.00%(11/50),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.417,P=0.011<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與遺傳、子宮內(nèi)膜著床、免疫防御缺陷、內(nèi)分泌功能障礙等多種因素有關,在育齡婦女中更為常見,包括性不適、不孕等,對患者生活質(zhì)量影響較大［3］。此外,該病具有易復發(fā)、種植距離遠、侵襲性生長等臨床特點。因此,腹腔鏡手術成為治療本病常用而有效的方案,具有以下諸多優(yōu)點：①切口小,出血量小,手術野清晰,整個手術處于相對密閉的空間,既能減少對周圍組織的影響,又能直接觀察和處理輸卵管通暢情況；②能徹底清除病灶,促進盆腔重建,保留患者生育能力,效果顯著［4］。但單純手術治療仍存在一定缺陷,難以有效預防復發(fā),主要是由于術中不能完全清除深層隱匿/不典型病變,以及術后體內(nèi)激素的變化所致［5］。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種易復發(fā)的雌激素依賴性疾病［6］。保守手術只能切除肉眼能識別的病變,但很難徹底切除病變。對于只能在顯微鏡下才能看到的小病灶和不典型病灶,以及浸潤深、粘連致密、分離時破裂、術中無法完全切除的病灶,由于激素的影響,容易造成復發(fā)［7］。在本研究中,觀察組患者復發(fā)率2.00%(1/50)低于對照組的16.00%(8/50),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.983,P=0.014<0.05)。因此,子宮內(nèi)膜異位癥術后藥物治療對于消除或抑制殘留病灶,防止復發(fā)是非常必要的。

目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物很多,如丹那唑、奈美通、孕三烯酮等,但前兩種往往會引起多毛、發(fā)音增厚、水腫、肝酶升高,導致中途停藥,少數(shù)人出現(xiàn)頭暈、疲勞、胃部不適、痤瘡、多毛癥和脂溢性皮炎、腿部腫脹、體重增加、乳房收縮松弛等癥狀［8］。也有月經(jīng)周期縮短或延長、閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不規(guī)則出血,但一般自行減少突破性出血的發(fā)生率約為5%［9］,轉(zhuǎn)氨酶升高。因此,肝腎功能不全是無法使用上述藥物的。戈舍瑞林是一種合成的促黃體激素釋放激素類似物,長期使用可抑制腦垂體促黃體激素的分泌,導致血清雌二醇下降,停藥后這種下降是可逆的。血清雌二醇水平在首次治療后21 d 左右被抑制,治療后每28 天維持在絕經(jīng)后水平。這種抑制作用與激素依賴性子宮內(nèi)膜異位癥有關,幾乎具有完全的生物利用度。每4 周植入1 次,可維持有效血藥濃度,無組織積聚,蛋白結合力差。在腎功能正常的情況下,血漿清除半衰期為2～4 h［10］,腎功能不全患者的半衰期會延長,但每個月使用植入物的患者血漿清除半衰期會延長,這種影響很小,不需要改變這些患者的劑量,肝功能不全患者的藥代動力學也沒有明顯變化。

本研究中,對照組給予腹腔鏡手術治療,觀察組在對照組基礎上給予戈舍瑞林治療。結果顯示,觀察組術后抗生素使用時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平均較治療前改善,且觀察組顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療總有效率和1 年內(nèi)妊娠率均高于對照組,復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過對目前研究的深入分析,發(fā)現(xiàn)術后給予藥物治療有助于控制復發(fā)。戈舍瑞林是一種人工合成的促黃體生成素釋放激素類似物,具有半衰期長、療效穩(wěn)定、與GnRH 受體親和力強的特點,能抑制垂體激素的分泌,從而促進雌激素的低水平表達,控制疾病的進展。另外,停藥后對患者無明顯不良反應,有利于卵巢正常生理功能的恢復,保持輸卵管通暢。

綜上所述,腹腔鏡手術聯(lián)合戈舍瑞林對于卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果確切,可更好的提高治療效果,改善患者性激素,提高妊娠率,降低復發(fā)率,值得推廣和應用。