楊小微

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在21～45 歲育齡婦女,約1/4 的患者無(wú)明顯癥狀［1］,臨床常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、腹痛、不孕等。該病具有多態(tài)性、易復(fù)發(fā)、侵襲性生長(zhǎng)等多種臨床特點(diǎn)。近年來(lái),子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年上升,傳統(tǒng)治療主要采用開(kāi)腹手術(shù),雖然可以有效清除病灶,但術(shù)中出血量大、恢復(fù)慢,給患者精神、身體和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)較大壓力［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟,近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療中,但研究顯示,術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)率,因此,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)提高治療效果具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本次研究,分析了腹腔鏡手術(shù)結(jié)合戈舍瑞林治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的優(yōu)勢(shì)及臨床效果,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1～12 月本院收治的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者100 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50 例。對(duì)照組患者年齡21～42 歲,平均年齡(35.55±4.85)歲；病程2～8 年,平均病程(4.24±1.55)年。觀察組患者年齡22～42 歲,平均年齡(35.78±4.60)歲；病程2～8 年,平均病程(4.27±1.52)年。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②0.5 年內(nèi)無(wú)激素治療史；③患者知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②妊娠期和哺乳期患者；③肝腎功能障礙患者；④本次研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予腹腔鏡手術(shù)治療：①術(shù)前3 d,以無(wú)油半流質(zhì)飲食為主,做好腸道準(zhǔn)備；②術(shù)前1 d清潔灌腸；③月經(jīng)后3～7 d 行腹腔鏡保守性手術(shù),即全身麻醉(全麻)、常規(guī)消毒、鋪孔毛巾；取膀胱取石位,放置宮內(nèi)節(jié)育器。取臍下開(kāi)口1 cm,置入氣腹針,建立氣腹,將腹腔鏡置入氣腹。均取雙側(cè)下腹McDonnell 點(diǎn),置入長(zhǎng)度分別為0.5 cm 和1 cm 的插管針。常規(guī)探查腹腔和盆腔的內(nèi)部情況,并確定病灶的位置。在保留患者子宮、卵巢、輸卵管完整的基礎(chǔ)上,切除病灶,轉(zhuǎn)移到標(biāo)本袋中送至病理科,然后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,關(guān)閉氣腹,縫合切口。按臨床醫(yī)囑為術(shù)后患者提供抗生素、止血等藥物治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加戈舍瑞林(AstraZeneca UK Limited,注冊(cè)證號(hào)H20160259,規(guī)格：3.6 mg/支),術(shù)后1 周給予戈舍瑞林皮下注射,4 周1 次,連續(xù)治療3 次,3.6 mg/次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、治療前后性激素水平、臨床效果、復(fù)發(fā)情況以及1 年內(nèi)妊娠情況。性激素指標(biāo)包括黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素。臨床效果分為3 個(gè)等級(jí),痊愈：癥狀完全消失,無(wú)盆腔包塊；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解,無(wú)陽(yáng)性體征；無(wú)效：病情無(wú)變化,有加重趨勢(shì)?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較 觀察組術(shù)后抗生素使用時(shí)間(4.21±1.21)d 短于對(duì)照組的(6.56±2.91)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.273,P=0.000<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較 治療前,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平均較治療前改善,且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平比較(,mIU/ml)

表1 兩組患者治療前后性激素水平比較(,mIU/ml)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組治療痊愈25 例,好轉(zhuǎn)25 例,無(wú)效0 例；對(duì)照組痊愈10 例,好轉(zhuǎn)30 例,無(wú)效10 例。觀察組治療總有效率100.00%高于對(duì)照組的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.111,P=0.001<0.05)。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況以及1 年內(nèi)妊娠情況比較 觀察組患者復(fù)發(fā)率2.00%(1/50)低于對(duì)照組的16.00%(8/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.983,P=0.014<0.05)；觀察組患者1 年內(nèi)妊娠率46.00%(23/50)高于對(duì)照組的22.00%(11/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.417,P=0.011<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與遺傳、子宮內(nèi)膜著床、免疫防御缺陷、內(nèi)分泌功能障礙等多種因素有關(guān),在育齡婦女中更為常見(jiàn),包括性不適、不孕等,對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大［3］。此外,該病具有易復(fù)發(fā)、種植距離遠(yuǎn)、侵襲性生長(zhǎng)等臨床特點(diǎn)。因此,腹腔鏡手術(shù)成為治療本病常用而有效的方案,具有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：①切口小,出血量小,手術(shù)野清晰,整個(gè)手術(shù)處于相對(duì)密閉的空間,既能減少對(duì)周?chē)M織的影響,又能直接觀察和處理輸卵管通暢情況；②能徹底清除病灶,促進(jìn)盆腔重建,保留患者生育能力,效果顯著［4］。但單純手術(shù)治療仍存在一定缺陷,難以有效預(yù)防復(fù)發(fā),主要是由于術(shù)中不能完全清除深層隱匿/不典型病變,以及術(shù)后體內(nèi)激素的變化所致［5］。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種易復(fù)發(fā)的雌激素依賴(lài)性疾?。?］。保守手術(shù)只能切除肉眼能識(shí)別的病變,但很難徹底切除病變。對(duì)于只能在顯微鏡下才能看到的小病灶和不典型病灶,以及浸潤(rùn)深、粘連致密、分離時(shí)破裂、術(shù)中無(wú)法完全切除的病灶,由于激素的影響,容易造成復(fù)發(fā)［7］。在本研究中,觀察組患者復(fù)發(fā)率2.00%(1/50)低于對(duì)照組的16.00%(8/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.983,P=0.014<0.05)。因此,子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后藥物治療對(duì)于消除或抑制殘留病灶,防止復(fù)發(fā)是非常必要的。

目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物很多,如丹那唑、奈美通、孕三烯酮等,但前兩種往往會(huì)引起多毛、發(fā)音增厚、水腫、肝酶升高,導(dǎo)致中途停藥,少數(shù)人出現(xiàn)頭暈、疲勞、胃部不適、痤瘡、多毛癥和脂溢性皮炎、腿部腫脹、體重增加、乳房收縮松弛等癥狀［8］。也有月經(jīng)周期縮短或延長(zhǎng)、閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不規(guī)則出血,但一般自行減少突破性出血的發(fā)生率約為5%［9］,轉(zhuǎn)氨酶升高。因此,肝腎功能不全是無(wú)法使用上述藥物的。戈舍瑞林是一種合成的促黃體激素釋放激素類(lèi)似物,長(zhǎng)期使用可抑制腦垂體促黃體激素的分泌,導(dǎo)致血清雌二醇下降,停藥后這種下降是可逆的。血清雌二醇水平在首次治療后21 d 左右被抑制,治療后每28 天維持在絕經(jīng)后水平。這種抑制作用與激素依賴(lài)性子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān),幾乎具有完全的生物利用度。每4 周植入1 次,可維持有效血藥濃度,無(wú)組織積聚,蛋白結(jié)合力差。在腎功能正常的情況下,血漿清除半衰期為2～4 h［10］,腎功能不全患者的半衰期會(huì)延長(zhǎng),但每個(gè)月使用植入物的患者血漿清除半衰期會(huì)延長(zhǎng),這種影響很小,不需要改變這些患者的劑量,肝功能不全患者的藥代動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有明顯變化。

本研究中,對(duì)照組給予腹腔鏡手術(shù)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予戈舍瑞林治療。結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后,兩組患者黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、催乳素水平均較治療前改善,且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療總有效率和1 年內(nèi)妊娠率均高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)對(duì)目前研究的深入分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后給予藥物治療有助于控制復(fù)發(fā)。戈舍瑞林是一種人工合成的促黃體生成素釋放激素類(lèi)似物,具有半衰期長(zhǎng)、療效穩(wěn)定、與GnRH 受體親和力強(qiáng)的特點(diǎn),能抑制垂體激素的分泌,從而促進(jìn)雌激素的低水平表達(dá),控制疾病的進(jìn)展。另外,停藥后對(duì)患者無(wú)明顯不良反應(yīng),有利于卵巢正常生理功能的恢復(fù),保持輸卵管通暢。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林對(duì)于卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果確切,可更好的提高治療效果,改善患者性激素,提高妊娠率,降低復(fù)發(fā)率,值得推廣和應(yīng)用。