李曉燕 牛雪花

肝硬化是各種肝病晚期的常見病理學(xué)變化，腹水形成是肝硬化失代償階段的征兆之一。因?yàn)榇罅扛顾畨浩刃姆味鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、腹脹、乏力等癥狀。肝硬化腹水是臨床治療的難題。傳統(tǒng)中藥一般選擇口服湯劑，因療程長，加之部分患者食欲差，臨床給藥困難，內(nèi)服中藥往往達(dá)不到理想效果。敷貼療法是中醫(yī)內(nèi)病外治的特色，本院采用中藥穴位敷貼聯(lián)合肝病治療儀治療肝硬化腹水，取得顯著效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇選擇150例于2019年1月～2020年12月在我科住院診治的肝硬化腹水患者，將其依據(jù)亂數(shù)表法分為治療組和對照組，每組75例。患者均符合《成人肝硬化腹水診療指南》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時依據(jù)《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》進(jìn)行中醫(yī)證候判斷[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重的心、腦、肺系統(tǒng)疾??；有精神障礙，依從性差；妊娠期。治療組中男39例、女36例，年齡50～85歲，病程2～17年。對照組中男31例、女44例，年齡47～85歲，病程2～20年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法①兩組均進(jìn)行西藥保肝、利尿等相關(guān)的基礎(chǔ)治療，保肝和利尿藥分別為復(fù)方甘草酸苷、呋塞米或托拉塞米，靜脈輸注保肝藥同時口服利尿劑，均每日1次；同時選擇血漿或白蛋白進(jìn)行輔助治療。②對照組進(jìn)行基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療同時給予自擬中藥穴位敷貼及紅外線肝病治療儀。自擬中藥敷貼組分為黃芪30g、炙鱉甲15g、丹參20g、茯苓20g、白芍20g、甘遂5g，所有藥物碾成粉末，細(xì)網(wǎng)過篩，放入干燥密封瓶內(nèi)備用，使用前通過白醋調(diào)勻，貼敷在特定的穴位上，主要包括肝俞、期門、脾俞、腎俞等，貼完后進(jìn)行固定處理。每日1帖，持續(xù)6～8h。選擇杭州大力公司的肝病治療儀。照射方法：告知患者保持平臥位，選擇半調(diào)制+全功率模式，然后對連桿臂及照射角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而照射肝區(qū)，控制對應(yīng)的距離為15～25cm，每次持續(xù)0.5h，每日1次，連續(xù)10d。

1.3 觀察指標(biāo)癥狀（腹脹、噯氣、排便）、體征（24h尿量、體重）、肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）]及腹水量等，3個月后隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：對應(yīng)的肝功能指標(biāo)大幅好轉(zhuǎn)或者恢復(fù)，癥狀基本消失，尿量增幅高于500ml/d，腹水殘留較少，維持至少3個月；有效：肝功能指標(biāo)和癥狀有所好轉(zhuǎn)，尿量有一定幅度增加，腹水降幅至少一半；無效：相關(guān)指標(biāo)和尿量、腹水量無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法對所得結(jié)果通過SPSS 17.0軟件處理，計量資料用±s表示，組內(nèi)和組間結(jié)果差異分別進(jìn)行配對t和獨(dú)立t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的癥狀評分、24h尿量、體重比較兩組治療后的癥狀評分、24h尿量、體重較治療前顯著改善，且治療組治療后較對照組治療后的改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分、24h尿量、體重比較（x—±s）

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較兩組治療后的ALT、TBil水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

注：與治療前相比，★P<0.05

組別 ALT（U/L） TBil（μmol/L） ALB（g/L）對照組（n=75） 治療前 25.79±16.16 23.53±17.18 34.56±6.34 治療后 17.55±9.92★ 18.46±9.22★ 35.89±6.04治療組（n=75） 治療前 27.60±13.79 29.93±25.00 33.07±6.35 治療后 16.81±10.19★ 23.92±15.84★ 33.93±6.25

2.3 兩組治療前后及3個月后腹水量比較兩組治療后的腹水量均顯著減少，且治療組減少程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療3個月后兩組的腹水量較治療后均增多，且治療組增多程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見 表3。

表3 兩組腹水量比較（±s，ml）

表3 兩組腹水量比較（±s，ml）

注：與治療前相比，★P<0.05

組別 治療前 治療后 3個月后對照組（n=75）118.13±34.80 100.27±34.30★ 115.31±26.15治療組（n=75）123.64±32.42 90.28±24.45★ 95.07±25.38★

2.4 兩組療效比較治療組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較（n）

3 討論

肝硬化腹水是肝硬化晚期并發(fā)癥之一，其影響因素復(fù)雜、治療難度大。本研究入選的大多為晚期血吸蟲病患者。我院所處蘇州市曾是血吸蟲病重流行區(qū)，感染率高、感染度重，血吸蟲病患者多，其中晚期血吸蟲患者占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤?。該病形成主要是由于肝臟門管區(qū)沉積了很多鈣化的血吸蟲卵，導(dǎo)致肝纖維化，在無有效干預(yù)時會發(fā)展為肝硬化[3]。目前西醫(yī)治療肝硬化腹水尚無確切有效的根治辦法，主要通過增加尿量、腹水引流、補(bǔ)充白蛋白等輔助治療[4]，延緩疾病進(jìn)展，延長患者生命。肝硬化腹水患者多數(shù)因存在大量腹水，體質(zhì)虛弱，病情反復(fù)導(dǎo)致治療十分棘手，且在治療過程中有時需要放腹水而誘發(fā)肝昏迷、肝腎綜合征等，嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致死亡。

根據(jù)中醫(yī)觀點(diǎn)肝硬化腹水屬鼓脹疾病，其病因?yàn)楦?、脾、腎三臟俱虛，加之部分患者合并血吸蟲感染，蟲毒阻塞脈道，而致氣滯、血瘀、水停交互錯雜，晚期可見患者腹部脹大如鼓、脈絡(luò)暴露，因而其病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)[5]，治療過程中以行氣、化瘀、利水，同時輔以補(bǔ)虛。中藥口服有一定優(yōu)勢，不過由于此類患者食欲欠佳，不適宜長期治療。而穴位敷貼法可很好地避免這些缺陷，適用性強(qiáng)，更易被患者所接受，目前在此治療領(lǐng)域開始受到關(guān)注。穴位敷貼不經(jīng)過肝臟的首過作用，提高了藥效，使藥物對特定部位直接干預(yù)，促進(jìn)了藥物的吸收[6]；同時，基于藥物的歸經(jīng)理論，中藥作用于相應(yīng)的穴位，以經(jīng)絡(luò)為載體，進(jìn)入人體血液循環(huán)，把藥物運(yùn)送到相應(yīng)的作用部位，從而更好地發(fā)揮藥效。本研究運(yùn)用中藥穴位敷貼法治療這種疾病，其中黃芪、甘遂為君，黃芪健脾利水，且有一定補(bǔ)氣效果，甘遂峻下瀉水，且對應(yīng)的消腫效果也很顯著，在治療過程中兩者合用達(dá)到補(bǔ)虛祛邪的良好效果；茯苓能夠補(bǔ)益脾胃，同時有一定滋養(yǎng)功能，白芍可以酸斂肝陰而止痛，合為臣；丹參可促進(jìn)氣血運(yùn)行，通暢血脈，炙鱉甲有消散瘀滯之功效，主要起到輔助作用。諸藥結(jié)合可很好地健脾和胃、行氣利水，又可達(dá)到扶正化瘀的功效，對肝硬化腹水適用性較高，相應(yīng)的研究不斷增加。取肝俞、期門、脾俞、足三里、腎俞、三陰交六穴。肝俞、脾俞、腎俞分別為肝、脾、腎腧穴，此三穴為體內(nèi)的水濕風(fēng)氣外輸膀胱經(jīng)的通道，有利尿消腫的作用。期門為肝經(jīng)募穴，通過刺激期門穴，可加速黃疸消退，從而有效地消除消化道癥狀，有助于肝功能恢復(fù)。三陰交是脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)足部三條陰經(jīng)交匯之處，因而此處的氣血循環(huán)旺盛，且可將營養(yǎng)物質(zhì)從此處分配到足三陰經(jīng)，有理氣、健脾的作用。通過中藥對多部位穴位刺激，以及藥物的歸經(jīng)作用，達(dá)到利水消腫的治療目標(biāo)。

肝病治療儀能夠自動獲取患者的心率信號，發(fā)出與受試者心臟節(jié)律同步的紅外線脈沖波，通過對肝臟區(qū)域的照射，提高了局部皮溫，加快了血液循環(huán)，達(dá)到提高藥物療效的目的。此外，肝經(jīng)募穴—期門、膽經(jīng)募穴—日月、脾經(jīng)募穴—章門均位于肝區(qū)，肝病治療儀對3個腧穴進(jìn)行紅外線照射，通過穴位的歸經(jīng)作用，從而有效減輕患者腹脹、噯氣及黃疸的癥狀[7]。

本研究表明，中藥穴位敷貼聯(lián)合肝病治療儀治療肝硬化腹水效果顯著，可改善其腹脹、噯氣、黃疸等相關(guān)癥狀，同時增加尿量，有較高的應(yīng)用價值。此外在減少腹水量方面，與對照組相比，效果顯著（P<0.05）。且在患者治療結(jié)束3個月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法對于減緩腹水的增長速度，相比于只用西藥治療者，效果更持久（P<0.05）。究其原因，考慮可能是活血化瘀、峻下逐水類藥物通過穴位刺激，促進(jìn)肝臟的血液循環(huán)，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，據(jù)此改善肝功能[8]，而肝病治療儀可提高門靜脈血流，肝細(xì)胞獲得更多的血液供應(yīng)，從而起到緩解肝硬化患者腹脹、噯氣等癥狀，減少腹水生成。但研究中對于肝功能指標(biāo)的影響，除了膽紅素有明顯下降外，肝酶及白蛋白指標(biāo)兩組比較無明顯差異，可能與患者治療時間短，藥物作用尚不足以使肝功能指標(biāo)得到明顯改善有關(guān)。綜上所述，中藥穴位敷貼聯(lián)合肝病治療儀治療肝硬化腹水，效果佳，成本低，適用性強(qiáng)，患者的接受度高，值得進(jìn)一步推廣。