陳新春 鄧紹團(tuán) 龍韻洪 盧春生

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）臨床表現(xiàn)為腎功能受損或者惡化，同時(shí)影響腎臟結(jié)構(gòu)，可能引起貧血、代謝異常、血管鈣化、甲亢、炎癥等多種并發(fā)癥[1，2]。研究發(fā)現(xiàn)CKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）較低，血液中促聚集因子增加，終末期患者血尿素氮等升高，隨著病情的不斷發(fā)展，治療方式也越來(lái)越復(fù)雜，后期需要通過(guò)血液透析或者器官移植維持生命[3]。血液透析時(shí)選擇合適的抗凝方案，可以提高血透質(zhì)量，因此監(jiān)測(cè)CKD患者的血液指標(biāo)如凝血、纖維蛋白溶解等十分必要[4]。血栓彈力圖（TEG）能夠以圖形的形式記錄血液動(dòng)態(tài)變化，分析凝血、纖維蛋白溶解和血小板等多因素的相互關(guān)系，進(jìn)而評(píng)估人體的凝血功能。有學(xué)者應(yīng)用TEG發(fā)現(xiàn)CKD患者血液指標(biāo)如血栓強(qiáng)度、血凝塊形成時(shí)間等不同于健康者[5，6]。本研究回顧性分析100例CKD患者TEG及常規(guī)凝血檢驗(yàn)結(jié)果并分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為CKD患者血液指標(biāo)檢測(cè)提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月～2020年10月我院收治的100例CKD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)GFR的不同，對(duì)患者進(jìn)行分組，其中CKD 1～2期患者為A組，GFR為（82.17±7.68） ml·min-1·1.73m-2，共30例，男15例，女15例，平均年齡（35.7±2.2）歲；CKD 3期患者為B組，GFR為（40.55±5.23）ml·min-1·1.73m-2，共20例，男12例，女8例，平均年齡（45.6±8.2）歲；CKD 4期患者為C組，GFR為（37.18±4.23）ml·min-1·1.73m-2，共10例，男6例，女4例，平均年齡（45.1±9.8）歲；CKD 5期未透析患者為D組，GFR為（5.87±1.12）ml·min-1· 1.73m-2，共15例，男8例，女7例，平均年齡（53.2± 11.5）歲；CKD 5期透析患者為E組，GFR為（5.33± 1.09）ml·min-1·1.73m-2，共25例，男15例，女10例，平均年齡（51.2±12.3）歲。各組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①腎臟發(fā)生損傷時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；②血尿常規(guī)異常，影像學(xué)或者病理學(xué)結(jié)果異常；③GFR<90ml·min-1·1.73m-2且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；④患者病歷資料完整且對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；②合并腎病綜合征者；③惡性腫瘤、免疫性疾病或肝功能異常者；④不配合研究者。

1.2 研究方法對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢驗(yàn)，使用全自動(dòng)血凝儀（型號(hào)：SYSMEX7000）檢測(cè)，包括凝血酶時(shí)間（TT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原（Fib）、血漿D-二聚體（D-D）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。TEG指標(biāo)使用血栓彈力圖儀（型號(hào)： CFMS LEPU-8800）檢測(cè)，包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血時(shí)間（K）、血栓最大彈力度（MA）、凝血指數(shù)（CI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，各組指標(biāo)相關(guān)性采用Pearson分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較各組患者的凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C、D、E組患者Fib水平均高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D、E組患者的D-D水平高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與A組比較，*P<0.05

組別 n TT（s） PT（s） APTT（s） Fib（g/L） D-D （mg/L） INR A組 30 16.61±1.57 11.60±1.07 26.68±6.51 2.31±0.54 0.54±0.19 0.96±0.11 B組 20 16.08±1.26 11.58±1.16 27.18±5.26 2.51±0.71 0.73±0.22 0.97±0.12 C組 10 16.59±1.84 11.65±1.24 27.59±4.38 2.79±0.72* 0.72±0.31 0.97±0.11 D組 15 16.89±2.06 12.05±2.06 29.87±4.44 2.71±0.44* 1.34±0.32* 0.98±0.13 E組 25 16.86±2.03 12.01±1.46 28.79±5.02 2.76±0.54* 0.72±0.26* 0.99±0.14 F 0.771 0.834 0.570 2.060 2.015 0.790 P 0.550 0.505 0.948 0.094 0.930 0.533

2.2 各組患者TEG指標(biāo)比較各組患者的TEG指標(biāo)K、R、MA和CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者K值明顯高于B～E組（P<0.05）；E組患者R值明顯低于A～D組（P<0.05）；A組患者的MA和CI值均低于B～E組（P<0.05）；D組患者的MA值明顯高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 各組患者TEG指標(biāo)比較（±s）

表2 各組患者TEG指標(biāo)比較（±s）

注：與A組比較，*P<0.05；與E組比較，#P<0.05

組別 n K（min） R（min） MA（min） CI A組 30 2.89±1.078.89±2.68#59.68±4.71 -3.83±1.81 B組 20 2.13±1.03*7.38±2.16#65.40±6.56*-1.36±3.01*C組 10 1.72±0.50*7.23±1.44#67.14±5.38*0.12±0.04*D組 15 1.47±0.39*7.52±2.47#69.36±5.44*#0.22±0.05*E組 25 1.56±0.31*5.88±1.06 63.79±5.11*0.94±1.01*F 5.150 2.481 5.280 3.000 P 0.045 0.033 0.041 0.021

2.3 凝血功能指標(biāo)、TEG指標(biāo)與腎功能的相關(guān)性TEG指標(biāo)中K和R與腎功能指標(biāo)GFR呈正相關(guān)（r=0.310、0.380，P<0.05）；MA和CI與GFR呈負(fù)相關(guān) （r=-0.455、-0.398，P<0.05）；凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR與GFR無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.210、 -0.022、-0.160、-0.205、-0.210、-0.258，P>0.05）。

3 討論

在CKD發(fā)病早期，機(jī)體已存在常規(guī)凝血指標(biāo)異常，甚至出現(xiàn)抗凝因子減少，加劇了患者腎功能的受損和惡化，但凝血指標(biāo)僅為凝血過(guò)程某個(gè)階段的反映，無(wú)法呈現(xiàn)整個(gè)凝血過(guò)程，因此僅用常規(guī)凝血指標(biāo)判斷患者凝血狀態(tài)并不全面，可信度較低[9～11]。 而TEG能夠反映血液的動(dòng)態(tài)變化，并以圖形的形式呈現(xiàn)整個(gè)凝血過(guò)程，靈敏地判斷機(jī)體的凝血狀態(tài)。當(dāng)R值升高時(shí)表明凝血能力較低，K值降低、MA值增高，表示血小板功能增強(qiáng)，CI反映機(jī)體的綜合凝血狀態(tài)[7，8，12]。王琦等[7]研究發(fā)現(xiàn)隨病情進(jìn)展CKD患者Fib、D-D水平顯著升高，R、K、MA、CI等指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)R、K與GFR呈正相關(guān)，D-D與GFR呈負(fù)相關(guān)，證明了TEG用于CKD患者的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組患者的各凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CKD 5期患者的D-D和Fib均高于CKD 1～2期患者（P<0.05），提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，但無(wú)法顯示出血栓出現(xiàn)的原因，說(shuō)明常規(guī)凝血檢驗(yàn)的局限性。各組患者的TEG指標(biāo)K、R、MA和CI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者K值明顯高于B～E組（P<0.05），說(shuō)明CKD 3～5期患者處于高凝狀態(tài)，但E組患者R值明顯低于A～D組（P<0.05），D組患者M(jìn)A值明顯高于E組患者（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)透析之后患者凝血功能得到改善。相關(guān)性分析顯示，MA和CI與GFR呈負(fù)相關(guān)，表明隨著疾病進(jìn)展，患者的血凝程度加劇，原因可能是由于腎功能嚴(yán)重受損，無(wú)法及時(shí)濾除促凝性物質(zhì)，導(dǎo)致抗凝水平降低。K值是Fib與血小板在血液凝塊形成時(shí)共同作用的反映，R值反映了凝血因子在凝血過(guò)程中的作用，K和R與GFR呈正相關(guān)，原因可能為CKD患者的Fib與D-D代謝減少，此外內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥介質(zhì)被激活，導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)，說(shuō)明各指標(biāo)的變化與腎功能密切相關(guān)，可以提示患者病情變化。TT、PT、APTT等凝血功能指標(biāo)與GFR無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明在患病早期單純的凝血功能指標(biāo)無(wú)法靈敏地反映機(jī)體的凝血狀況，因此該指標(biāo)不能用于評(píng)估凝血的真實(shí)狀態(tài)，與相關(guān)研究一致[1，12]。由于存在樣本量及隨訪時(shí)間有限等問(wèn)題，本研究結(jié)果可能存在偏差，后期將深入研究，進(jìn)一步探討TEG在CKD中的臨床應(yīng)用。

綜上所述，相較于常規(guī)凝血檢驗(yàn)，TEG指標(biāo)與腎功能具有較強(qiáng)相關(guān)性，能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)CKD患者凝血功能，兩者結(jié)合可以為CKD患者的臨床治療提供依據(jù)。