蔣 亦，謝繼平，鄭 穎，呂 雯

(浙江省立同德醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310012)

子宮疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎組織或孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處，根據(jù)著床位置不同可將CSP分為兩型[1]：Ⅰ型為妊娠組織著床于疤痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型為妊娠組織著床于疤痕肌層深處，向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)。我科采用宮腔鏡下子宮疤痕處妊娠物取出術(shù)治療Ⅰ型CSP，臨床療效確切[2-3]。但CSP患者宮腔鏡取胚術(shù)后存在陰道出血多、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題[4]。因此如何促進(jìn)CSP患者術(shù)后子宮復(fù)舊也是需要關(guān)注的問題。我科自擬人流后口服方口服促進(jìn)CSP患者宮腔鏡術(shù)后子宮復(fù)舊，在治療CSP中充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年11月我科收治的子宮疤痕妊娠患者36例，均經(jīng)超聲檢查確診，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各18例。2組的平均年齡、孕次、產(chǎn)次等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療 所有患者均行宮腔鏡下子宮疤痕處妊娠物取出術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后無(wú)藥物治療；治療組患者術(shù)后予人流后口服方口服1周。藥物組成：益母草、生蒲黃、半夏、白芍、川芎、炒當(dāng)歸、三七、落新婦、艾葉炭、醋延胡索、梅花、生甘草、蒲公英，每日1劑，濃煎300 mL(由本院中藥房統(tǒng)一煎制，分裝2袋，每袋150 mL)，每天2次，每次1袋。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后15天，經(jīng)陰道超聲查看2組患者宮腔積血情況；記錄患者術(shù)后陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后15天，復(fù)查陰道超聲提示，治療組患者宮腔積血例數(shù)(11.1%，2/18)少于對(duì)照組(50.0%，9/18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。2組患者術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較Table 2 Postoperative vaginal bleeding time and menstrual rehydration time between the two )

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率增加，CSP的發(fā)病率也逐年增加。CSP如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，甚至危及生命[5]。臨床上對(duì)該病治療方法的研究越來(lái)越多[6-9]，包括妊娠囊局部或全身注射甲氨蝶呤(MTX)等藥物保守治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或多種方法聯(lián)合等；其中宮腔鏡手術(shù)成為治療Ⅰ型CSP的主要方式。但部分CSP患者因?qū)m腔鏡取胚術(shù)后子宮收縮欠佳、復(fù)舊不良，導(dǎo)致宮腔內(nèi)積血排出困難、陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、月經(jīng)不能正常復(fù)潮等情況。西醫(yī)針對(duì)上述問題無(wú)針對(duì)性方法，常以隨訪觀察為主。有報(bào)道指出中西醫(yī)結(jié)合治療CSP更安全，能改善預(yù)后，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)[10-11]。我科利用中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，在古方生化湯基礎(chǔ)上辨證加減自擬人流后口服方以助患者術(shù)后恢復(fù)。

子宮疤痕妊娠術(shù)后子宮復(fù)舊可歸于中醫(yī)“產(chǎn)后”范疇，產(chǎn)后本已亡血傷津、氣血虧虛，加上宮腔鏡手術(shù)可致胞宮沖任損傷，加重虛證。氣虛則不能行血而致血瘀，瘀血內(nèi)阻沖任、胞宮，新血難安，不能歸經(jīng)，且氣虛不能攝血，故患者術(shù)后宮內(nèi)殘留物不能及時(shí)排出，惡露長(zhǎng)時(shí)間不盡，則月經(jīng)不能正常復(fù)潮?！短ギa(chǎn)心法》中就有云：“產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久惡露不止?！惫手嗅t(yī)對(duì)促進(jìn)子宮疤痕妊娠術(shù)后恢復(fù)治療中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn)[12]，以補(bǔ)虛祛瘀為治療大法。

自古從今，婦人產(chǎn)后?？诜瘻龠M(jìn)子宮復(fù)舊，生化湯出自《傅青主女科》，為產(chǎn)后第一方，由當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜、甘草組成，具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功效。臨床研究[13-14]也證實(shí)生化湯可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮、促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊。我科自擬的人流后口服方在生化湯基礎(chǔ)上辨證加減，增加活血化瘀止血藥物，同時(shí)加入理氣、清熱之品。方中藥用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，扶正以止血。益母草、川芎、蒲黃、三七活血行血，祛瘀生新，瘀血去則血止?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)益母草對(duì)子宮平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮、減少出血量[15-16]。艾葉炭溫經(jīng)止血，與益母草配伍，寒溫并用，止血而不留瘀。延胡索、梅花行氣活血，氣行則血行；配合落新婦、蒲公英清熱解毒抗炎。《本經(jīng)序疏要》載有：“半夏生微寒，使胎墮”。現(xiàn)代藥理研究也指出半夏具有抗早孕作用[17]，故本方加入半夏以助宮內(nèi)組織物排出?！侗静菥V目》云：“專入肝經(jīng)血分，下死胎胞衣”，故方中白芍、梅花合用入肝經(jīng)，柔肝養(yǎng)血以祛瘀。全方攻補(bǔ)兼施、寒熱并用，共奏活血化瘀生新、促進(jìn)子宮復(fù)舊之功效。

本次研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后15天，宮腔積血例數(shù)、陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均少于對(duì)照組，可見人流后口服方可促進(jìn)子宮疤痕妊娠宮腔鏡術(shù)后患者宮腔內(nèi)積血排出、縮短陰道出血時(shí)間、有助于月經(jīng)正常復(fù)潮，值得臨床應(yīng)用。但本次研究納入的病例數(shù)量有限，后續(xù)應(yīng)增加病例數(shù)量進(jìn)一步評(píng)估和驗(yàn)證治療效果。