李亞文

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱1科，河南 鄭州 450000)

后路腰椎融合術(shù)是治療各種原因引起的腰椎退行性不穩(wěn)等需行后路減壓的手術(shù)方式，但在手術(shù)過程中需進行棘突劈開等打擊，所以在多種因素的影響下易造成胃腸功能紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。臨床往往囑患者短暫禁食進飲，直至肛門排氣后才可逐步恢復(fù)進食，以此達到降低惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適癥狀的發(fā)生[2]。但全麻后路腰椎融合術(shù)手術(shù)時間久，禁飲禁食易增加患者的口腔不適感，降低生活質(zhì)量，改善后路腰椎融合術(shù)后胃腸功能紊亂成為臨床研究的熱點，近年來隨著加速康復(fù)外科理念的普及，提出以加速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)的階梯化進食進飲方案，即術(shù)后恢復(fù)進食不受時間限制，而是以相關(guān)評估結(jié)果為參考依據(jù)逐步恢復(fù)進飲進食[3]。但鄭州市骨科醫(yī)院對該理念尚處于探索階段，基于此本院進行階梯化進食進飲應(yīng)用于后路腰椎融合術(shù)后患者效果的研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機數(shù)字表法將鄭州市骨科醫(yī)院2019年2月至2021年2月期間收治的115例須行后路腰椎融合術(shù)患者分為對照組(n=57)和觀察組(n=58)。對照組男30例，女27例；年齡35～65歲，平均年齡(50.13±13.45)歲；體重48～65 kg，平均體重(58.21±5.01) kg；原發(fā)病類型：腰椎間盤突出33例，腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫8例，其他2例；術(shù)前禁食禁飲時間10～14 h，術(shù)前平均禁食禁飲時間(12.15±1.22) h。觀察組男29例，女29例；年齡35～65歲，平均年齡(50.98±12.76)歲；體重49～65 kg，平均體重(58.36±5.34) kg；原發(fā)病類型：腰椎間盤突出35例，腰椎管狹窄12例，腰椎滑脫8例，其他3例；術(shù)前禁食禁飲時間10～14 h，術(shù)前平均禁食禁飲時間(11.98±1.34) h。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于65歲；(2)腰椎后路融合術(shù)為治療方案；(3)無脊柱手術(shù)史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有重要器官器質(zhì)性病變者；(2)伴有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)脊髓功能損傷者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生在全麻下行后路腰椎融合術(shù)，術(shù)后返回病房后密切監(jiān)測患者生命體征以及神經(jīng)系統(tǒng)狀況，術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，并遵醫(yī)囑予以常規(guī)藥物進行鎮(zhèn)痛抗感染治療。

對照組予以常規(guī)干預(yù)。返回病房且患者麻醉清醒6 h后，可少量飲水，待肛門排氣后按照流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食的順序逐步恢復(fù)進食方可進食；根據(jù)患者自身情況進行胃腸減壓、鼻飼、灌腸等干預(yù)。

觀察組予以階梯化進食進飲。(1)團隊建立：選取我科5名護師及以上職稱護士組建階梯化進食進飲干預(yù)團隊，研究開始前小組成員通過查閱資料、書籍等多種途徑了解階梯化進食進飲方案，并邀請本院麻醉科和消化科醫(yī)師從蘇醒評估等方面進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，待考核成功后方可進行培訓(xùn)。①Steward蘇醒評分(SRS)的應(yīng)用，從清醒程度、呼吸道通暢程度以及肢體活動度三方面進行評估，分值區(qū)間為0～2分，總分6分，分?jǐn)?shù)越高，表明躁動越輕。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(ssa)的應(yīng)用：評價吞咽功能，5 s內(nèi)可以將30 mL溫水一飲而盡為1級；5 s以上分2次喝完為2級；1次喝完但有嗆咳為3級；分多次喝完，且有嗆咳為4級；因嗆咳不能完全將水喝完為5級。1級為無誤吸風(fēng)險，2級及以上則為伴有誤吸風(fēng)險。③評估胃腸道狀況：通過詢問掌握患者惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生。④當(dāng)患者SRS評分大于4分，ssa顯示吞咽障礙為陰性且無胃腸道不適癥狀則逐步恢復(fù)進食。⑤進食方案：術(shù)后返回病房后經(jīng)過評估且其生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，則予以階梯化進食進飲方案。首先抬高床頭，囑患者服用 溫開水10 mL，30 min后若無明顯異常反應(yīng)，則囑其再次飲用溫開水越50 mL，飲用完畢后觀察1 h，若無異常進食少量米湯，進食量控制在10 mL以內(nèi)；飲用米湯完畢后在觀察1 h，若患者無明顯異常情況則飲用50 mL米湯，繼續(xù)觀察1 h，若無異常囑其進食少量稀飯，進食步驟以及間歇時間同上。飲用米湯觀察兩次后若無異常，告知其可進食普食，進食量為日常進食量的一半，進食后密切關(guān)注患者有無誤吸、嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹等的發(fā)生，若無則對患者再次進行評估，若評估合格按照上述步驟再次予以進食，若伴有上述癥狀的發(fā)生則立即停止進食并告知醫(yī)生進行相應(yīng)處理。干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

胃腸功能恢復(fù)情況，首次進食進飲時間、口腔舒適度，惡心、嘔吐、腹脹狀況。(1)胃腸功能恢復(fù)情況：觀察兩組患者首次排便、排氣以及腸鳴音恢復(fù)時間。(2)首次進食進飲時間：記錄兩組患者首次進飲進食(流質(zhì)和半流質(zhì))時間。(3)口腔舒適度：術(shù)后6 h、12 h詢問患者是否伴有口干、口腔異味口腔評價其舒適度。(4)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生狀況：術(shù)后6 h、12 h通過詢問患者掌握其惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比

術(shù)后，觀察組首次排氣排便以及聞及腸鳴音時間短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比(±s )單位：h

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比(±s )單位：h

組別 首次排氣時間 首次排便時間 聞及腸鳴音時間觀察組(n=48) 16.12±4.25 63.45±18.24 12.31±2.45對照組(n=47) 18.78±5.21 74.85±21.46 17.72±4.21 t 2.724 2.787 7.634 P 0.008 0.006 ＜0.001

2.2 兩組患者首次進食進飲時間對比

術(shù)后，觀察組首次進食、進飲時間均短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者首次進食進飲時間對比(±s )單位：d

表2 兩組患者首次進食進飲時間對比(±s )單位：d

組別 首次進食時間 首次進飲時間流質(zhì) 半流質(zhì)觀察組(n=48) 1.01±0.21 3.15±0.57 0.12±0.03對照組(n=47) 6.85±0.25 7.05±0.68 6.01±0.10 t 123.158 7.134 387.101 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者口干、口腔異味發(fā)生率對比

術(shù)后6、12 h，觀察組口干和口腔異味發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者口干、口腔異味發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比

兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生狀況對比[n(%)]

3 討 論

胃腸功能紊亂是全麻后路腰椎融合術(shù)的并發(fā)癥，因該手術(shù)方式不僅使得交感神經(jīng)興奮，還可抑制胃腸道迷走神經(jīng)，進而對胃動素、胃泌素以及血管活性腸肽等胃腸分泌物的釋放以及分泌產(chǎn)生影響，降低胃腸功能，因此減輕胃腸功能紊亂成為后路腰椎融合術(shù)臨床研究的重點[4]。臨床為了促進術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)往往在術(shù)后帶肛門排氣會才可逐步進食，但張莉[5]在研究中表明術(shù)后進飲禁食口腔不僅不能緩解胃腸功能紊亂狀況，還會增加患者不適感，降低術(shù)后舒適度。階梯化進食進飲方案是術(shù)后患者恢復(fù)進食的依據(jù)由以肛門排氣轉(zhuǎn)變?yōu)樘K醒以及吞咽功能結(jié)果評估，若評估結(jié)果合格后則可恢復(fù)時間，縮短恢復(fù)進飲進食時間，將其用于該類患者可能改善常規(guī)進食干預(yù)的不足。

既往認(rèn)為肛門排氣是胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志，亦是恢復(fù)飲食的指征，并且還能夠減少胃潴留、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，因此大多數(shù)患者因未見肛門排氣而處于禁食狀態(tài)[6]。本研究中觀察組首次排氣排便以及聞及腸鳴音時間短于對照組(P＜0.05)，說明階梯化進食進飲方案可促進后路腰椎融合術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)?？赡艿脑螂A梯化進食進飲方案是患者離開手術(shù)室后便對其進行相關(guān)評估，且當(dāng)評估結(jié)果合格后就可囑其恢復(fù)進食，而患者恢復(fù)進食時間滿足加速康復(fù)外科理念中早期進食時間，并通過食物對胃腸道造成的刺激，避免其長時間處于靜息狀態(tài)，促進腸蠕動，增加胃腸動力，進而加快胃腸功能的恢復(fù)，以此達到縮短首次排便、排氣和聞及腸鳴音時間，同時階段性進食中患者在術(shù)后早期進食稀飯，進食稀飯時產(chǎn)生的咀嚼動作可以引起機體發(fā)生一系列神經(jīng)體液反射調(diào)節(jié)，刺激口部化學(xué)感受器，激活迷走神經(jīng)，促進胃腸激素的釋放，充分發(fā)揮該些物質(zhì)刺激胃腸道分泌的功能以及促進和影響胃腸運動及胃腸道對水、電解質(zhì)的運輸功能，加快正常胃腸功能的建立，進一步縮短首次排便、排氣以及腸鳴音恢復(fù)時間[7]。

本研究中術(shù)后6、12 h觀察組口干和口腔異味發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，說明梯化進食進飲方案可以提高后路腰椎融合術(shù)后患者口腔舒適度?？赡艿脑蚴呛舐费等诤闲g(shù)手術(shù)時間久，且在手術(shù)之前均禁飲禁食，以上因素可造成患者術(shù)后的口腔不適感，而術(shù)后若再繼續(xù)禁飲禁食則會加重不適感。而本研究中階梯化進飲進食方案組患者進飲進食時間均早于常規(guī)組，會減輕患者的口腔不適感，提高其舒適度。

術(shù)后禁食時間超過7 h則會增加惡心、嘔吐、等并發(fā)癥，且進食時間過久，再次進食時腹脹以及惡心嘔吐的發(fā)生率較高。本研究中兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明階梯化進食進飲方案不增加后路腰椎融合術(shù)后患者惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率?？赡艿脑蚴窃缙谶M食可以補充水電解質(zhì)以及各類微量元素，促進電解質(zhì)平衡，降低腹脹的發(fā)生。

綜上所述，階梯化進食進飲方案通過縮短后路腰椎融合術(shù)后患者首次進飲禁食時間，促進其胃腸功能恢復(fù)，降低口干以及口腔異味發(fā)生率且不增加惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率。