趙鳳蓮

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 輸血科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

急性上消化道大出血(AUGH)合并凝血功能障礙是典型急重病癥，發(fā)病率、致死率均較高，搶救成功關(guān)鍵在于迅速有效止血、補(bǔ)充血容量[1]。新鮮冰凍血漿(FFP)可補(bǔ)充患者丟失的凝血因子，但凝血因子含量相對(duì)較低，且輸注后進(jìn)一步稀釋，單獨(dú)應(yīng)用往往無(wú)法達(dá)到滿意效果[2]。冷沉淀凝血因子(CRYO)是FFP部分凝血因子濃縮制品，可有效彌補(bǔ)FFP凝血因子活性降低[3]。本研究選取河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院AUGH合并凝血功能障礙患者84例，探究輸注FFP與CRYO對(duì)凝血四項(xiàng)指標(biāo)變化的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2018年9月至2019年9月84例AUGH合并凝血功能障礙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，輸注FFP的42例患者為FFP組，輸注FFP與CRYO的42例患者為聯(lián)合組。FFP組女13例，男29例；年齡35～73歲，平均(49.72±6.38)歲；出血量1 400～3 200 mL，平均(2 357.29±325.61) mL；出血原因：肝硬化19例，消化性潰瘍11例，胃癌9例，食管癌術(shù)3例。聯(lián)合組女12例，男30例；年齡34～74歲，平均(50.27±7.05)歲；出血量1 300～3 300 mL，平均(2 385.41±342.68) mL；出血原因：肝硬化20例，消化性潰瘍10例，胃癌8例，食管癌術(shù)4例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)伴黑便、嚴(yán)重嘔血等上消化道出血表現(xiàn)，大便潛血實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性，纖維胃鏡檢查明確診斷為急性上消化道出血，且出血量＞1 000 mL或占循環(huán)血容量20%；均伴有凝血功能障礙；輸血前未接受相關(guān)治療；患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；合并其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

治療方法：兩組患者均給予奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組輸注FFP與CRYO，F(xiàn)FP輸注量10～15 mL/kg，CRYO 2～4 U/10 kg足量輸注；FFP組僅輸注FFP。當(dāng)血紅蛋白(Hb)＜70 g/L時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)(PLT)＜20×109/L時(shí)，補(bǔ)充血小板1～2 U。

檢測(cè)方法：分別于輸注前、輸注2 h后，采集兩組患者外周血4 mL，置入抗凝管，檢測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)]，采用日本希森美康CA-1500全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)以流式細(xì)胞儀檢測(cè)(美國(guó)BD公司)。免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)含量用免疫比濁法測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效。治療24 h內(nèi)，嘔血癥狀消失，大便由黑轉(zhuǎn)黃，生命體征恢復(fù)正常為顯效；治療24～72 h，嘔血癥狀停止，大便由黑轉(zhuǎn)黃，生命體征穩(wěn)定為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。將顯效、有效計(jì)入總有效[4]。②輸注前、輸注2 h后凝血四項(xiàng)指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)。③輸注前、輸注24 h后T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。④輸注前、輸注24 h后免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率(100.00%)顯著高于FFP組(85.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組輸注前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

輸注前，兩組PT、TT、APTT、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸注2 h后，聯(lián)合組PT、TT、APTT均顯著短于FFP組，F(xiàn)IB顯著高于FFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組輸注前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較(±s )

表2 兩組輸注前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較(±s )

注：與同組輸注前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) PT/s TT/s APTT/s FIB/(g·L-1)輸注前 輸注2 h后 輸注前 輸注2 h后 輸注前 輸注2 h后 輸注前 輸注2 h后聯(lián)合組 42 23.48±4.06 15.17±2.28① 33.71±5.03 19.62±3.06① 70.36±8.41 39.05±4.87① 0.96±0.25 2.31±0.37①FFP組 42 23.75±4.29 17.25±3.47① 34.28±5.15 24.31±3.24① 71.28±9.04 46.26±6.35① 1.02±0.28 1.79±0.35①t 0.296 3.247 0.513 6.820 0.483 5.839 1.036 6.617 P 0.768 0.002 0.609 ＜0.001 0.631 ＜0.001 0.303 ＜0.001

2.3 兩組輸注前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

輸注前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸注24 h后，聯(lián)合組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于FFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組輸注前后T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s )

表3 兩組輸注前后T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s )

注：與同組輸注前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+/% CD4+/% CD4+/CD8+輸注前 輸注24 h后 輸注前 輸注24 h后 輸注前 輸注24 h后聯(lián)合組 42 65.19±6.31 60.24±5.83① 35.09±4.42 31.39±4.15① 1.15±0.26 0.89±0.20①FFP組 42 64.87±5.79 53.08±6.41① 35.27±4.63 28.07±3.74① 1.18±0.29 0.72±0.18①t 0.242 5.355 0.182 3.851 0.499 4.095 P 0.809 ＜0.001 0.856 ＜0.001 0.619 ＜0.001

2.4 兩組輸注前后免疫球蛋白比較

輸注前，兩組IgA、IgM、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸注24 h后，兩組IgA、IgM無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但聯(lián)合組IgG顯著高于FFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組輸注前后免疫球蛋白比較(±s )單位：g·L-1

表4 兩組輸注前后免疫球蛋白比較(±s )單位：g·L-1

注：與同組輸注前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) IgA IgM IgG輸注前 輸注24 h后 輸注前 輸注24 h后 輸注前 輸注24 h后聯(lián)合組 42 2.39±0.58 2.33±0.60 1.48±0.41 1.45±0.38 11.86±2.25 10.36±1.87①FFP組 42 2.42±0.63 2.36±0.54 1.51±0.44 1.49±0.39 12.04±2.37 8.97±2.06①t 0.227 0.241 0.323 0.476 0.357 3.238 P 0.821 0.810 0.747 0.635 0.722 0.002

3 討 論

AUGH具有發(fā)病突然、病情發(fā)展快、出血量大等特點(diǎn)，患者隨大量血液流失，易出現(xiàn)多器官功能障礙、失血性休克，甚至死亡。因此，迅速止血、補(bǔ)充血容量是挽救AUGH患者生命的關(guān)鍵。

AUGH患者多伴凝血功能異常，加之大量失血致凝血因子丟失，使凝血功能障礙進(jìn)一步加劇。因此，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子尤為重要。FFP新鮮抗凝全血分離快速冷凍而成，含多種凝血因子和血漿蛋白，尤其富含不穩(wěn)定凝血因子FⅤ、FⅧ，可有效糾正凝血功能紊亂[5]。但AUGH患者快速補(bǔ)充血容量時(shí)，常輸注大量紅細(xì)胞懸液及晶體、膠體溶液，使FFP中凝血因子在輸注后快速被稀釋，影響療效。CRYO富含大量凝血因子(Ⅷ、XⅢ)、FIB、血管性血友病因子(VWF)、纖維結(jié)合蛋白(Fn)等成分，可有效促進(jìn)凝血。VWF可選擇結(jié)合暴露膠原，促進(jìn)止血與血栓形成；FIB增加可同時(shí)促進(jìn)內(nèi)源、外源凝血途徑；Fn可參與細(xì)胞對(duì)基質(zhì)粘附作用，促進(jìn)創(chuàng)傷組織修復(fù)和愈合功能[6]。學(xué)者鄭明秀[7]研究表明，F(xiàn)FP和CRYO聯(lián)合輸注可有效改善AUGH患者凝血功能，達(dá)到更好止血效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于FFP組，輸注2 h后聯(lián)合組PT、TT、APTT顯著短于FFP組，F(xiàn)IB顯著高于FFP組(P＜0.05)。表明輸注FFP與CRYO可改善AUGH合并凝血功能障礙患者凝血功能，療效顯著。分析認(rèn)為，CRYO體積小，富含F(xiàn)n、FIB，與FFP聯(lián)合輸注輔助血小板增強(qiáng)凝血功能，協(xié)同增效。

同種異體輸血使大量外來(lái)抗原進(jìn)入體內(nèi)，可能引起免疫功能下調(diào)，表現(xiàn)為免疫抑制。黃曉宇等[8]研究顯示，異體輸血對(duì)糾正消化道出血患者失血性貧血有效，但可導(dǎo)致明顯免疫功能抑制。T淋巴細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫中發(fā)揮著重要作用，而免疫球蛋白在體液免疫中地位十分重要。本研究中，輸注前后兩組IgA、IgM無(wú)顯著變化，但兩組IgG均降低，考慮與血細(xì)胞產(chǎn)生的各種抗原物質(zhì)及庫(kù)血紅細(xì)胞老化、CR1數(shù)量減少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，輸注24 h后聯(lián)合組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG高于FFP組(P＜0.05)，表明FFP與CRYO聯(lián)合輸注可減輕輸血所致免疫功能抑制，考慮與CRYO中Fn、FIB、vWF等因子具有抗炎、預(yù)防感染、免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

綜上可知，輸注FFP與CRYO可改善AUGH合并凝血功能障礙患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)，減輕輸血所致免疫功能抑制，療效顯著。