郭帥

(平頂山市第二人民醫(yī)院 普外一科，河南 平頂山 467000)

腹股溝疝臨床較常見，發(fā)病率隨年齡增長而不斷上升，患者多伴有疼痛、墜脹感。疝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療首選方案，且近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，采用腹腔鏡輔助手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對改善患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率有積極作用[1]。但完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有一定難度，其難點(diǎn)在于腹膜外間隙建立。既往腹膜外間隙建立多選擇鏡推法，操作簡單方便，但對疝較大患者，影響后續(xù)疝囊剝離操作。通過逆向穿刺法建立腹膜外間隙是近年來完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)研究熱點(diǎn)，但有研究認(rèn)為該方法存在損傷腹壁下血管風(fēng)險(xiǎn)[2]。為進(jìn)一步探究逆向穿刺法建立腹膜外間隙的效果及安全性，本研究選取本院腹股溝疝患者，以便為臨床提供參考依據(jù)。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年2月平頂山市第二人民醫(yī)院71例腹股溝疝患者，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中36例行逆向穿刺法為研究組，另35例行常規(guī)鏡推法為對照組。對照組男34例，女1例；年齡51～66歲，平均(57.46±3.03)歲；直疝22例，斜疝13例；單側(cè)28例，雙側(cè)7例；初發(fā)疝26例，復(fù)發(fā)疝9例。研究組男35例，女1例；年齡50～68歲，平均(57.92±3.14)歲；直疝21例，斜疝15例；單側(cè)28例，雙側(cè)8例；初發(fā)疝27例，復(fù)發(fā)疝9例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征、查體檢查確診；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；病史資料完善；知情本研究、簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；合并嵌頓性疝、難復(fù)性疝；凝血功能異常；嚴(yán)重肥胖。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

氣管插管全麻，取頭低腳高位偏向健側(cè)，于臍下1 cm做約1.5 cm橫切口，打開腹直肌前鞘，腹直肌后鞘前以拉鉤勾起腹直肌，紗布分離腹直肌間隙至邊緣，向下至臍下約8 cm處，采用戳卡(5 mm)由臍下切口穿刺、由臍下3 cm腹直肌旁穿出，從外向內(nèi)以5 mm套管插入穿刺芯、導(dǎo)入腹膜前間隙，自臍部進(jìn)行穿刺芯，于臍下8 cm處穿出皮膚，以相同方式插入導(dǎo)管導(dǎo)入腹膜前間隙；于臍下5 cm處置入5 mm trocar，臍下橫切口作為觀察孔置入10 mm trocar，間斷縫合皮膚及前鞘基，避免漏氣；建立CO2氣腹，維持壓力約12 mmHg，置入腹腔鏡，臍下10 cm置入5 mm trocar，對疝囊較大者可結(jié)扎、切斷疝囊頸后再行游離；精索腹壁化后顯露肌恥骨孔，腹膜、精索之間置入補(bǔ)片；排出CO2，復(fù)位腹膜，切口間斷縫合。

1.3.2 對照組

麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組一致，分開腹膜前脂肪層至腹膜前間隙，采用常規(guī)鏡推法鈍性分離腹膜前間隙，以鉗葉張開的牽引力、推進(jìn)力分離組織，其余操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組疝囊剝離時(shí)間、建立腹膜前間隙時(shí)間、補(bǔ)片放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度，以視覺模擬痛覺量表(VAS)進(jìn)行評估，選擇帶有0～10刻度的標(biāo)尺，其中0代表無痛、10代表劇烈疼痛，由患者選擇符合自己疼痛程度的刻度值，以相應(yīng)刻度值為分值，分值與疼痛程度成正比。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部血腫、尿潴留、陰囊氣腫、短期(2周內(nèi))局部疼痛。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=(并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(囊剝離時(shí)間、建立腹膜前間隙時(shí)間、補(bǔ)片放置時(shí)間、VAS)以±s表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(術(shù)后并發(fā)癥)以n(%)表示、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組疝囊剝離時(shí)間、建立腹膜前間隙時(shí)間、補(bǔ)片放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較對照組短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s )單位：min

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s )單位：min

組別 例數(shù) 疝囊剝離時(shí)間建立腹膜前間隙時(shí)間補(bǔ)片放置時(shí)間 手術(shù)時(shí)間研究組 36 4.52±1.03 12.81±2.61 2.04±0.75 71.24±10.73對照組 35 7.38±1.69 18.42±3.55 5.17±1.16 85.67±13.65 t 8.638 7.602 13.540 4.960 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較

術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較(±s )單位：分

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較(±s )單位：分

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d研究組 36 4.18±0.86 3.71±0.75 2.84±0.66對照組 35 4.09±0.91 3.54±0.72 2.77±0.73 t 0.428 0.974 0.424 P 0.670 0.334 0.673

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后研究組出現(xiàn)局部血腫2例，尿潴留1例，陰囊氣腫1例，短期(2周內(nèi))局部疼痛1例；對照組出現(xiàn)局部血腫1例，尿潴留1例，陰囊氣腫1例，短期(2周內(nèi))局部疼痛1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組13.89%(5/36)與對照組11.43%(4/35)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.964)。

3 討 論

腹股溝疝發(fā)病率約為3%～5%，對患者日常生活造成不便，臨床以手術(shù)干預(yù)為主[3]。腹股溝疝治療難度較大，由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、層次關(guān)系紊亂、腹壁薄弱，手術(shù)易造成伏損傷腹壁、精索、陰囊，造成一系列并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率高[4]。完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對腹腔影響較小等優(yōu)勢，改變常規(guī)腹股溝手術(shù)入路，可完整修補(bǔ)腹筋橫膜，且補(bǔ)片可完整覆蓋肌恥骨孔，應(yīng)用于腹股溝疝有明顯效果[5]。相關(guān)研究指出，該術(shù)式治療腹股溝疝有較大價(jià)值，對患者損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，且對術(shù)后血清指標(biāo)波動(dòng)影響較小[6]。

建立腹膜間隙是完全腹膜外手術(shù)成功關(guān)鍵及難點(diǎn)，目前臨床手術(shù)常見建立腹膜方法包括手指分離法、球囊分離法、鏡推法等，均可成功建立腹膜外間隙，但均存在一定局限性。逆向穿刺法具有以下優(yōu)勢：(1)套管芯自內(nèi)向外穿出，引導(dǎo)套管操作，可避免損傷腹膜；(2)直視下分離腹膜前間隙，操作簡單，術(shù)中所需套管在分離前即放置好，簡化手術(shù)步驟，手術(shù)時(shí)間短；(3)置入腹腔鏡后可通過套管進(jìn)行移動(dòng)，避免造成鏡頭模糊，腹膜前間隙分離較快，且直視下進(jìn)行操作安全性較高。完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用逆向穿刺法可進(jìn)一步簡化手術(shù)步驟。

完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用逆向穿刺法建立腹膜外間隙簡單方便，可避免穿刺孔、操作孔距恥骨聯(lián)合處較近而影響補(bǔ)片放置，安全性高[7]。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意，腹膜外間隙分離時(shí)應(yīng)充分分離，套管芯在間隙完全分離處傳出，避免穿刺腹膜；應(yīng)盡量使操作孔處于腹直肌側(cè)緣，避開腹壁下血管，避免套管芯自內(nèi)向外穿出時(shí)造成腹壁血管損傷。

綜上所述，完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用逆向穿刺法建立腹膜外間隙，可有效簡化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用于腹股溝患者臨床治療有一定價(jià)值，安全性高。