熊琦，謝玲

(1.羅山縣人民醫(yī)院 腫瘤放療科，河南 信陽(yáng) 464200；2.羅山縣人民醫(yī)院 腫瘤科，河南 信陽(yáng) 464200)

食管癌屬于胸部惡性腫瘤里較常見(jiàn)的一種[1]。放射療法是目前臨床對(duì)于無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)治療患者多采用的方法之一，雖然放射線(xiàn)可以局部抑制和殺滅癌變細(xì)胞，但也會(huì)對(duì)周?chē)＝M織造成放射性損傷。放射性肺炎(RP)是胸部腫瘤放療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。胸部放射治療后小于6個(gè)月的早期肺損傷主要表現(xiàn)為RP。按照放射性肺炎診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為0～Ⅳ級(jí)，0～Ⅰ級(jí)無(wú)明顯癥狀或僅有輕度干咳、勞累性呼吸困難；Ⅱ～Ⅳ級(jí)：癥狀明顯，呈持續(xù)性咳嗽，呼吸困難明顯加重并嚴(yán)重影響生活，甚至需要吸氧或激素治療[2]。RP的發(fā)生和多種因素有關(guān)，具體機(jī)制尚未明確，許多研究認(rèn)為不同的放射劑量對(duì)RP的產(chǎn)生和發(fā)展有重要影響。本文即分析研究老年食管癌患者應(yīng)用三維適形放療的劑量體積直方圖(DVH)參數(shù)對(duì)放射性肺炎發(fā)生的影響。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇羅山縣人民醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的患有食管癌并接受三維適形放療的老年患者79例，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)并收集所有患者放療前后的相關(guān)資料，①一般臨床資料：性別、年齡、吸煙史、化學(xué)治療史、食管癌TNM分期、癌變位置等；②接受不同的DVH參數(shù)：分別接受不同照射劑量的肺體積占全肺體積百分比(表示為V5、V10、V20、V30、V40)和全肺平均照射劑量(MLD)[3]；③對(duì)患者行三維適形放療后每月定期隨訪(fǎng)：體格檢查、血檢、胸部CT檢查等[4]，隨訪(fǎng)持續(xù)至放療后6個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《食管癌診療規(guī)范》中對(duì)食管癌的診斷[5]，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②患者年齡均超過(guò)60周歲；③患者均應(yīng)用三維適形放療，在放療前后都有完整的病歷資料并接受研究隨訪(fǎng)；④患者及家屬均表示對(duì)研究了解并簽署自愿參與研究同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的胸、肺部疾病，如肺結(jié)核、肺間質(zhì)疾病、胸膜炎等；②合并多器官?lài)?yán)重?fù)p傷、出血、穿孔、嚴(yán)重感染等放療禁忌證；③放療前預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月或癌變累及多段食管。

1.2 方法

1.2.1 放療方法

固定體位后使用CT掃描中下頸部和全胸部及上腹部，層厚定為2～4 mm，通過(guò)掃描影響勾畫(huà)放療靶區(qū)及器官。CTV在GTV的基礎(chǔ)上，左右前后各放0.4～0.9 cm，上下方向各向外放2～4 cm；放射治療劑量根據(jù)治療計(jì)劃調(diào)整：根治性為60Gy，術(shù)后輔助為50～60 Gy，常規(guī)分割劑量應(yīng)用2 Gy/F，以98%等劑量線(xiàn)包繞95%以上計(jì)劃靶體積，正常組織限定劑量為：心臟V30＜40%，V40＜30%；脊髓劑量＜45 Gy；雙肺平均劑量均＜20 Gy，V20＜30%，V30＜20%。3D-CRT期間定期查血常規(guī)1次/周，肝、腎功能2次/半月[6]。

1.2.2 放療后隨訪(fǎng)及RP診斷標(biāo)準(zhǔn)

放射治療后每月都對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)檢查，并參照RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，診斷患者是否因應(yīng)用三維適形放療患有RP及其分期：①半年內(nèi)有接受胸部放射線(xiàn)照射史；②照射部位出現(xiàn)影像學(xué)改變且變化部位局限區(qū)域內(nèi)；③出現(xiàn)干咳、呼吸困難、胸痛等癥狀；④鑒別診斷排除其他因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

參與研究的79例患者均接受3D-CRT的完整療程，其中未發(fā)生RP患者44例(55.69%)為未產(chǎn)生RP組；發(fā)生RP患者35例(44.30%)為產(chǎn)生RP組，0～Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ～Ⅳ級(jí)8例。

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

產(chǎn)生RP組與未產(chǎn)生RP組的性別、年齡、吸煙史、化學(xué)治療史、食管癌TNM分期、癌變位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)生RP組與未產(chǎn)生RP組一般資料比較

2.2 不同的DVH參數(shù)與RP發(fā)生的關(guān)系

產(chǎn)生RP組與未產(chǎn)生RP組的DVH參數(shù)V5、V30、V40比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)生RP組的DVH參數(shù)V10、V20、MLD高于未產(chǎn)生RP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同的DVH參數(shù)與RP發(fā)生的關(guān)系(±s )

表2 不同的DVH參數(shù)與RP發(fā)生的關(guān)系(±s )

DVH參數(shù) 產(chǎn)生RP組 (n=35例)未產(chǎn)生RP組(n=44例) t P V5/% 49.89±12.44 51.80±11.63 0.703 0.242 V10/% 42.32±12.03 37.81±10.24 1.799 0.037 V20/% 25.03±8.68 20.74±8.29 2.237 0.014 V30/% 16.72±6.42 15.91±6.59 0.548 0.292 V40/% 11.68±5.91 9.92±5.69 1.342 0.091 MLD/Gy 1364.77±326.28 1228.61±287.12 1.970 0.026

2.3 影響老年食管癌應(yīng)用三維適形放療后發(fā)生RP的多因素Logistic回歸分析

將表1、2結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的DVH參數(shù)V10、V20、MLD設(shè)為自變量，并進(jìn)行賦值(均為連續(xù)賦值)，以老年食管癌患者應(yīng)用3D-CRT后發(fā)生RP的情況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明DVH參數(shù)V10、V20、MLD是老年食管癌應(yīng)用三維適形放療后發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.737，95%CI為2.522～13.051；OR=3.770，95%CI為1.657～8.575；OR=4.362，95%CI為1.917～9.923；P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響老年食管癌應(yīng)用三維適形放療后發(fā)生RP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

我國(guó)作為食管癌大國(guó)，其發(fā)生率和致死率均高于全球水平，目前臨床針對(duì)食管癌的主要治療手段是外科手術(shù)、藥物治療、放化療，而RP是放射治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅會(huì)限制醫(yī)生設(shè)定的處方劑量，還會(huì)影響治療效果和預(yù)后[8-9]。

現(xiàn)部分醫(yī)院會(huì)對(duì)食管癌患者應(yīng)用三維適形放射治療，3D-CRT作為高精度的放療手段，利用CT掃描圖像組建腫瘤的立體結(jié)構(gòu)，并在不同方向設(shè)置相應(yīng)的照射野，采用與病灶形狀對(duì)應(yīng)的鉛制防具，使得高劑量照射區(qū)的形狀在三維立體方向上與靶區(qū)形狀一致，病灶周邊的正常細(xì)胞射線(xiàn)受量降低，從而減少對(duì)正常細(xì)胞組織的損害。放射治療的劑量體積參數(shù)即正常肺組織接受高于5 Gy，10 Gy，20 Gy，30 Gy 及40 Gy照射的體積百分比，分別記為V5，V10，V20，V30和V40是研究預(yù)測(cè)放射性肺炎的主要參數(shù)指標(biāo)。本研究選取79例老年食管癌并接受三維適形放療的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其臨床一般情況、放療接受不同的計(jì)量體積參數(shù)及放射治療后6個(gè)月之內(nèi)RP的發(fā)生情況進(jìn)行收集，研究結(jié)果顯示DVH參數(shù)V10、V20、MLD是患有食管癌鱗癌的老年患者應(yīng)用 3D-CRT后發(fā)生RP的相關(guān)因素。但三維適形放射治療仍是一種較新穎的放射療法，需要更多的臨床研究分析其不同的計(jì)量體積參數(shù)對(duì)放療并發(fā)癥的相關(guān)性，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為胸部放療計(jì)量體積參數(shù)大于一定范圍時(shí)會(huì)對(duì)肺功能及RP產(chǎn)生影響，但其原因還需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，DVH參數(shù)中V10、V20和MLD是老年食管癌患者應(yīng)用三維適形放療后發(fā)生放射性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)老年食管癌患者應(yīng)用三維適形放療時(shí)應(yīng)優(yōu)化放療計(jì)劃。