劉艷萍

(鄭州人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

心臟瓣膜病(VHD)屬于常見的心臟疾病，外科通常需要進行心臟瓣膜置換術來緩解癥狀，臨床上常用靜吸復合麻醉?；颊咛幱诼樽硖K醒期時各器官及循環(huán)系統(tǒng)的功能處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，加之肌松藥和神經(jīng)阻滯藥的藥效未完全消散，因此患者易出現(xiàn)保護性反射的現(xiàn)象，進而出現(xiàn)較為嚴重的應激反應[1]。此類患者需要預防出現(xiàn)麻醉蘇醒期出現(xiàn)應激反應及不良反應。右美托咪定(Dex)是α2-腎上腺素受體激動劑，有明顯的鎮(zhèn)痛效果，在麻醉期間對血壓有雙向作用，且受到用藥劑量以及給藥速度的影響[2]。為了更好地研究不同的麻醉方法下的麻醉效果，鄭州人民醫(yī)院選取心臟瓣膜置換術患者(115)例作為研究分析資料，探討右美托咪定靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉應用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術中的效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2019年6月至2021年3月心臟瓣膜置換術患者(115)例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=57)、觀察組(n=58)。其中對照組男28例，女29例；年齡22～63歲，平均(46.25±7.45)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級27例。觀察組男30例，女28例；年齡23～64歲，平均(45.28±7.39)歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級27例。兩組性別、ASA分級、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 選例標準

納入標準：(1)符合心臟瓣膜置換術適應癥者；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者家屬知情并簽署知情同意書；(4)研究經(jīng)本院倫理委員會批準；(5)手術與治療護理資料記錄完整者；(6)近兩天內(nèi)未服用阿片類藥物。

排除標準：(1)肝腎肺功能不全者；(2)有麻醉藥物過敏史者；(3)有嚴重高血壓病、低蛋白血癥、貧血、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常者；(4)認知功能障礙、精神異常、合并惡性腫瘤患者。

1.3 方法

進入手術室后，麻醉誘導前常規(guī)給予監(jiān)測血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護等，開放外周靜脈，以Aspect-2000型腦電活動檢測儀檢測患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。麻醉誘導中觀察組及對照組患者均建立靜脈通道，采用多功能監(jiān)測儀對心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓等基礎生命體征進行監(jiān)測，于健側橈動脈處穿刺監(jiān)測動脈壓。完成麻醉誘導后對患者進行氣管插管，連通呼吸機，持續(xù)對其進行機械通氣。將呼吸機的各項參數(shù)設置如下：氧濃度為99%，潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼氣與吸氣比為1∶2，二氧化碳分壓為35 mmHg。術中應結合患者的血氣指標對上述各項參數(shù)進行適當調(diào)整。

對照組采用靜吸復合麻醉，術中持續(xù)為患者吸入濃度為3%的七氟醚，并為其靜脈泵注苯磺酸順阿曲庫銨(0.06 mg·kg-1·hr-1)和瑞芬太尼(泵注的速率為0.15 μg·kg-1·min-1)進行麻醉維持，根據(jù)平均動脈壓的大小調(diào)整七氟醚的吸入濃度。手術結束前30 min，將瑞芬太尼的泵注速率降至0.1 μg·kg-1·min-1，停止泵入苯磺酸順阿曲庫銨。

觀察組采用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090248)靜脈持續(xù)泵入輔助下的靜吸復合麻醉：在麻醉誘導前10 min，為患者靜脈泵注右美托咪定，用藥量為0.6μg/kg，共用藥10 min。對患者進行氣管插管后，持續(xù)為其靜脈泵注右美托咪定，泵注的速率為0.2 μg·kg-1·h-1，于手術結束前30 min停止給藥，靜吸復合麻醉操作同對照組，可根據(jù)臨床情況減少七氟醚和瑞芬太尼的用量。體外循環(huán)瓣心臟膜置換術術后，觀察組與對照組均給予常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率等，建立靜脈通道，并與腦電雙頻譜儀進行連接，觀察麻醉恢復期情況。

1.4 觀察指標

(1)麻醉前、拔管時及拔管后30 min，比較兩組患者的心率、平均動脈壓；(2)評估麻醉前、拔管后5 min及拔管后6 h的肌肉活動評分法(MAAS)[3]評分。MAAS評分的分值為0～6分，評分越高，表示肌肉對外界刺激的反應越強，以MAAS評分3分為鎮(zhèn)靜目標。(3)比較兩組患者在麻醉蘇醒期發(fā)生寒顫的情況。(4)術后不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 對比兩組麻醉不同時刻的心率、平均動脈壓及MAAS評分

麻醉前，兩組患者的心率、平均動脈壓及MAAS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。拔管時及拔管后30 min，觀察組患者的心率和平均動脈壓均低于對照組患者(P＜0.05)。拔管后5 min，觀察組患者的MAAS評分低于對照組患者(P＜0.05)。拔管后6 h，兩組患者的MAAS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 對比兩組患者在麻醉不同時間點的心率、平均動脈壓及MAAS評分(±s )

表1 對比兩組患者在麻醉不同時間點的心率、平均動脈壓及MAAS評分(±s )

項目 觀察組 對照組 t P心率/(次/min)麻醉前 80.25±1.30 80.28±1.90 0.098 ＞0.05拔管時 84.22±4.05 106.21±4.06 29.076 ＜0.05拔管后30 min 79.31±3.23 95.96±2.98 28.717 ＜0.05平均動脈壓/mmHg麻醉前 94.13±2.21 94.15±2.08 0.049 ＞0.05拔管時 96.89±1.23 110.96±1.25 60.840 ＜0.05拔管后30 min 94.01±1.31 100.44±1.30 26.417 ＜0.05 MAAS評分/分麻醉前 3.21±0.14 3.22±0.13 0.396 ＞0.05拔管后5 min 3.38±0.28 4.68±0.21 28.129 ＜0.05拔管后6 h 3.46±0.11 3.47±0.13 0.445 ＞0.05

2.2 對比兩組患者在麻醉蘇醒期發(fā)生寒顫的情況

在麻醉蘇醒期，觀察組患者中有1例患者發(fā)生寒戰(zhàn)，其寒戰(zhàn)的發(fā)生率為1.72%(1/58)；對照組患者中有8例患者發(fā)生寒戰(zhàn)，其寒戰(zhàn)的發(fā)生率為14.03%(8/57)。觀察組患者麻醉蘇醒期寒顫的發(fā)生率低于對照組患者(χ2=42.454，P＜0.05)。

2.3 兩組術后不良反應比較

對照組共57例，出現(xiàn)4例惡心、3例嘔吐、1例煩躁、1例疼痛，發(fā)生率為15.79%;觀察組共58例，出現(xiàn)1例惡心、1例煩躁，發(fā)生率為3.45%；兩組比較差異顯著(χ2=3.735，P=0.024)。

3 討 論

心臟瓣膜病(VHD)是臨床常見的心臟疾病之一，隨著病情的發(fā)展，患者出現(xiàn)比如胸悶、缺氧、嚴重的心悸或者下肢水腫等嚴重并發(fā)癥狀時，內(nèi)科治療方法通常療效一般，需要外科進行心臟瓣膜置換術[4]。接受體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術治療的患者不僅病情嚴重，而且伴隨心功能損傷，在手術麻醉期間血流動力學波動風險更大，這些情況都對麻醉提出了更高的要求。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周脊髓的α2-腎上腺素受體而產(chǎn)生抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，臨床研究指出右美托咪定能夠更好地維持患者麻醉期間的循環(huán)系統(tǒng)，保證血流動力學穩(wěn)定，降低應激反應[5]。因此，采用更加科學有效的麻醉方案有重要的臨床意義。靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉相較于傳統(tǒng)的靜吸復合麻醉能減輕其麻醉蘇醒期的應激反應，降低其寒顫的發(fā)生率，減少麻醉恢復期不良反應的發(fā)生，不僅對血流動力學影響小，也有更好的麻醉效果。靜吸復合麻醉是臨床中常用的麻醉手段，但是具有患者在麻醉蘇醒期易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動、意識模糊等特點，因此在臨床中應用受到一定限制[6]，右美托咪定靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉有利于減輕應激反應及氧化損傷程度，并改善術后免疫抑制狀態(tài)，利于機體免疫功能恢復[7]。同時，右美托咪定靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉下的心臟瓣膜置換(成形)術需要在體外循環(huán)(ECC)下進行，相比傳統(tǒng)麻醉方案有更高的安全性及實用性。使用靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉的麻醉方案明顯比傳統(tǒng)靜脈泵入麻醉方案更有利于接受瓣膜置換術的患者麻醉后 恢復。

本研究結果顯示觀察組術中及麻醉恢復期心率、平均動脈壓及MAAS評分均低于對照組患者；麻醉蘇醒期寒顫和不良反應的發(fā)生率觀察組患者也低于對照組患者。綜上所述，右美托咪定靜脈持續(xù)泵入輔助靜吸復合麻醉應用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術，能夠有效維持術中心率，維持血流動力學參數(shù)，降低體外循環(huán)心臟瓣膜置換術的治療風險，減少麻醉相關的不良反應的發(fā)生。