王照斐

(河南省禹州市人民醫(yī)院 腎病內分泌科，河南 禹州 461670)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征常見病因之一，其主要抗原為M型磷脂酶A2受體(PLA2R)，腎小球損傷主要由自身抗M型磷脂酶A2受體抗體(Anti-PLA2R Ab)誘發(fā)?？筆LA2R陽性MN患者臨床主要表現(xiàn)為高脂血癥、水腫、大量蛋白尿等，老年患者還會出現(xiàn)血栓栓塞、感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥，危及生命。因此，需采取積極有效治療措施，以改善患者臨床癥狀，控制并發(fā)癥發(fā)生。醋酸潑尼松片具有抗風濕、抗過敏、抗炎等作用，但單獨使用療效欠佳[1]。環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素是治療MN的兩種常用細胞毒性藥物，能減少蛋白尿產生，相關研究指出，其與糖皮質激素聯(lián)用能緩解臨床癥狀[2]。本研究選取河南省禹州市人民醫(yī)院抗PLA2R陽性MN患者76例，探討環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院抗PLA2R陽性MN患者76例(2018年1月至2019年7月)，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各38例。對照組女13例，男25例；年齡20～60歲，平均(39.75±9.77)歲；病程3～12個月，平均(7.14±1.85)個月；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例。觀察組女15例，男23例；年齡19～62歲，平均(40.93±10.02)歲；病程4～12個月，平均(7.66±1.78)個月；病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。兩組年齡、性別、病理分期、病程等基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者知情、自愿并簽署同意書；經(jīng)腎組織病理診斷證實為MN，經(jīng)抗PLA2R抗體定量檢測，抗PLA2R抗體滴度＞20 RU/mL；年齡≥18歲；病理分期Ⅰ～Ⅲ期。

排除標準：繼發(fā)性MN；伴有嚴重高血壓、糖尿病、精神疾病、肝肺功能不全、嚴重感染、消化道潰瘍、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；對本研究所用藥物成分過敏；妊娠期與哺乳期婦女；近期服用過免疫抑制劑。

1.3 方法

兩組均給予低鹽、優(yōu)質蛋白飲食，行利尿、消腫等對癥治療。

對照組采用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20023036，規(guī)格：0.8 g)聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準字：H50021265，規(guī)格：5 mg)治療，醋酸潑尼松片口服，0.5 mg/(kg·d)，兩周后逐漸減量，依照患者病情將最低劑量控制在5～10 mg/d；0.8 g環(huán)磷酰胺與100 mL生理鹽水混合靜脈滴注，治療6個月。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上采用環(huán)孢素軟膠囊(Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號：H20140289，規(guī)格：50 mg)聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療，醋酸潑尼松片方法與劑量同對照組，環(huán)孢素軟膠囊口服，5 mg/(kg·d)，治療1周后血藥濃度維持在150～200 ng/mL，服用3個月后劑量減至3 mg/(kg·d)維持治療，共使用6個月。

1.4 療效評估標準

治療6個月后評估兩組療效。完全緩解：血清白蛋白(ALB)含量＞35 g/L，24 h尿蛋白定量(24 hUPro)＜0.3 g，水腫消失；部分緩解：血清ALB含量30～35 g/L，24 hUPro下降≥50%，水腫減輕；無效：血清ALB含量＜30 g/L，24 hUPro下降＜50%，水腫無改善[3]。完全緩解、部分緩解計入治療有效。

1.5 觀察指標

(1)比較兩組療效。(2)比較兩組治療前、隨訪3個月腎功能(24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗體水平)、血脂[血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平]，于治療前、隨訪3個月各抽取患者空腹靜脈血，離心取血清，以購于日本奧林巴斯公司的全自動生化分析儀使用酶聯(lián)免疫法測定血清ALB、抗PLA2R抗體水平，使用過氧化酶法測定血清TC、TG水平，留取24 h尿液，以購于山東翹華醫(yī)療器械有限公司的全自動尿生化分析儀使用磺基水楊酸法測定24 hUPro。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組療效比較

兩組治療有效率比較，觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組腎功能水平比較

治療前，兩組24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗體水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月，兩組各脫落1例，觀察組24 hUPro、抗PLA2R抗體水平低于對照組，血清ALB水平高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能水平比較(±s )

表2 兩組腎功能水平比較(±s )

注：兩組由于患者失訪，各剔除1例脫落病例。

組別 例數(shù) 24 hUPro/(g/24 h) 血清ALB/(g·L-1) 血清抗PLA2R抗體/(ng·L-1)治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月觀察組 37 6.14±1.98 0.66±0.25 21.58±3.42 35.82±5.21 734.82±209.71 352.38±96.25對照組 37 5.68±2.03 1.51±0.31 20.39±3.27 30.13±4.67 713.21±198.34 413.14±107.08 t 0.987 12.983 1.530 4.947 0.455 2.567 P 0.327 ＜0.001 0.131 ＜0.001 0.650 0.012

2.3 兩組血脂水平比較

治療前，兩組血清TG、TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月，觀察組血清TG、TC水平低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血脂水平比較(±s )單位：mmol·L-1

表3 兩組血脂水平比較(±s )單位：mmol·L-1

注：兩組由于患者失訪，各剔除1例脫落病例。

組別 例數(shù) 血清TG 血清TC治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月觀察組 37 4.05±0.57 1.59±0.34 7.69±1.02 5.02±0.58對照組 37 3.94±0.55 2.15±0.45 7.38±0.96 5.92±0.63 t 0.845 6.040 1.346 6.393 P 0.401 ＜0.001 0.183 ＜0.001

3 討 論

美國腎臟病基金會建議糖皮質激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)用治療MN，但由于該疾病復發(fā)率高，糖皮質激素、環(huán)磷酰胺使用劑量較大，存在一定潛在藥物毒性，且具有引發(fā)糖尿病的風險，臨床應用受到限制[4]。環(huán)孢素軟膠囊可抑制T輔助細胞分泌與形成，恢復受損腎小球的基底膜屏障，并能促進入球小動脈收縮，降低腎小球的濾過率，從而減少尿蛋白排出量，在MN的治療中逐漸得到應用[5]。郭景鴿[6]指出，對于MN患者采用環(huán)孢素A、小劑量醋酸潑尼松片治療，治療有效率為76.00%，遠高于采用環(huán)磷酰胺小劑量醋酸潑尼松片治療的對照組(50.00%)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率高于對照組(P＜0.05)，與上述研究結果一致。

24 hUPro是引發(fā)腎臟損傷的重要因素，常用來評估腎臟疾病患者預后，MN患者通常伴有大量蛋白尿，24 hUPro＞3.5 g；ALB是反映腎功能重要標志物，ALB無法經(jīng)正常腎小球系膜至尿液，MN患者腎小球受損后可進入尿液，致使血清ALB水平下降；PLA2R是MN主要抗原，能結合腎小球上有關受體，形成免疫復合物，會損傷足細胞，誘導尿蛋白產生[7]。本研究結果顯示，隨訪3個月，觀察組24 hUPro、抗PLA2R抗體水平低于對照組，血清ALB水平高于對照組(P＜0.05)，提示環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者，可改善腎功能。血脂異常與腎臟疾病發(fā)生、進展有密切關系，MN患者血液內白蛋白大量流失，使得肝臟大量合成脂蛋白、白蛋白，造成血脂水平不平衡，主要表現(xiàn)為TG、TC、LDL-C水平升高，HDL-C水平下降[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3個月，觀察組血清TG、TC水平低于對照組(P＜0.05)，提示環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者可降低血脂水平。

綜上所述，環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者療效顯著，可降低血脂水平，改善腎功能。