王玉民

(洛寧縣人民醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471700)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部損傷、炎癥及慢性損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面軟骨變性，并且軟骨下骨板出現(xiàn)反應(yīng)性骨損傷，使得膝關(guān)節(jié)發(fā)生各種臨床表現(xiàn)和體征。膝關(guān)節(jié)炎癥通常進(jìn)展緩慢，伴隨病程發(fā)展可逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及畸形等情況，導(dǎo)致患者無法自如活動(dòng)，病情嚴(yán)重者甚至完全無法行動(dòng)，對(duì)其正常生活造成不利影響[1]。膝關(guān)節(jié)完全置換是當(dāng)前臨床治療OA的重要方式之一，但是在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈膝畸形是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。為提升手術(shù)治療效果，當(dāng)前臨床針對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形多開展麻醉下推拿、手法牽伸等康復(fù)措施。但上述干預(yù)方式無規(guī)范的實(shí)施細(xì)則和臨床效果判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在應(yīng)用時(shí)存在較多限制。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸是近年來臨床矯正膝關(guān)節(jié)屈膝畸形的新型方式，但尚未得到普及。為此，本文對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者開展靜態(tài)進(jìn)展性牽伸，獲得令人滿意的效果，現(xiàn)對(duì)研究相關(guān)內(nèi)容作出如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇洛寧縣人民醫(yī)院2017年9月至2020年9月收治的68例OA患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)抽簽法將其劃分成常規(guī)組(34例)和實(shí)驗(yàn)組(34例)。常規(guī)組女性15例，男性19例；年齡在62～79歲，平均(69.30±5.19)歲；病變部位左膝16例，右膝18例。實(shí)驗(yàn)組女性14例，男性20例；年齡在60～78歲，平均(69.23±5.12)歲；病變部位左膝15例，右膝19例。兩組性別、年齡、病變部位資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均被確診為OA[2]；②患者和家屬知情，并自愿簽署醫(yī)療文書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神功能障礙，無法順利溝通者；②肝腎功能明顯異常者；③機(jī)體凝血功能嚴(yán)重障礙者[3]。

1.2 研究方法

患者進(jìn)入醫(yī)院后均完善相關(guān)檢查項(xiàng)目，并開展全膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)。手術(shù)由同一組醫(yī)師進(jìn)行，且手術(shù)方式選擇方面也保持一致。對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)以及內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行松解，采取等量截骨法截取骨骼。依據(jù)實(shí)際屈膝內(nèi)翻畸形情況，采取相應(yīng)合理性糾正措施。在手術(shù)期間，以試模方式進(jìn)行復(fù)位，通過使用力線桿能夠提示冠狀面獲得良好力線，同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)能夠達(dá)到過伸5°要求，當(dāng)采取上述措施后依舊存在屈膝畸形情況，可對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行追加截骨2～4 mm，保障在手術(shù)操作中可以獲得膝關(guān)節(jié)過伸。所有患者均開展相同的手術(shù)治療，并于手術(shù)后24 h拔除引流管，之后開展膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

常規(guī)組患者予以傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉措施。告知患者在手術(shù)后開展關(guān)節(jié)訓(xùn)練，例如在進(jìn)行伸展膝關(guān)節(jié)動(dòng)作時(shí)，需要在膝關(guān)節(jié)前方施加一定壓力，要求腘窩處需有酸脹感出現(xiàn)，依據(jù)患者耐受情況差異逐漸增加按壓力度，每次1 min，短暫休息后重復(fù)按壓3～5次，每天2～3次，持續(xù)鍛煉3個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組患者予以靜態(tài)進(jìn)展性牽伸。在關(guān)節(jié)活動(dòng)的相同方向進(jìn)行牽伸，依次進(jìn)行伸膝、屈膝、伸膝，循環(huán)上述動(dòng)作，兩次鍛煉之間至少間隔2 h。例如伸膝牽伸訓(xùn)練時(shí)，患者呈坐位，動(dòng)力頭旋轉(zhuǎn)中心同患側(cè)膝股骨外上髁對(duì)齊，將大腿以及小腿遠(yuǎn)端固定于動(dòng)力臂上。單次訓(xùn)練主要分成3～5組牽伸，每組訓(xùn)練時(shí)間是5 min，兩組訓(xùn)練間休息3 min。開展下一組訓(xùn)練時(shí)，關(guān)節(jié)角度逐漸增大，以患者能夠耐受為宜?；颊呙刻扉_展伸展膝關(guān)節(jié)狀態(tài)下靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療需在2次及以上，單次訓(xùn)練時(shí)間為30 min。協(xié)助其佩戴好器械后，之間增加角度至腘部有明顯酸脹感，但能夠耐受為宜。記錄此時(shí)角度，并將其作為初始治療角度。開展第一組牽伸5 min，休息3 min，實(shí)施第二組牽伸，牽伸角度依據(jù)患者耐受程度不同合理增大。如此循環(huán)3～5組，共計(jì)30 min。手術(shù)后1個(gè)月時(shí)間內(nèi)實(shí)施靜態(tài)進(jìn)展性牽伸訓(xùn)練，第2個(gè)月和第3個(gè)月則依據(jù)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)水平對(duì)器械牽引次數(shù)進(jìn)行合理 縮減。

1.3 觀察項(xiàng)目

①對(duì)比兩組患者干預(yù)前后疼痛得分情況。分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后，選擇視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]開展評(píng)估，總分0～10分，最終得分越低則表明患者疼痛感越輕微。②對(duì)比兩組患者干預(yù)前后屈膝畸形角度。分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后，選擇量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈膝狀態(tài)時(shí)畸形角度。指導(dǎo)患者呈俯臥位，首先屈曲膝關(guān)節(jié)，然后將角度伸大，直至最大角度，其中量角器中點(diǎn)需位于股骨外側(cè)髁處，近端臂保持與股骨縱軸同一水平，遠(yuǎn)端臂同脛骨縱軸平行。屈膝畸形角度即為180°減去測(cè)量的角度[5]。③對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)得分情況，分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，選擇美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)[6]開展評(píng)估，最終得分同膝關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)處理

選擇SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS得分對(duì)比

干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組VAS得分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS得分對(duì)比(±s )單位：分

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS得分對(duì)比(±s )單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后常規(guī)組 34 5.23±1.13 2.90±0.81① 1.58±0.32①實(shí)驗(yàn)組 34 5.27±1.18 2.04±0.52① 1.29±0.22①t 0.143 5.210 4.354 P 0.887 0.001 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后屈膝畸形角度比較

干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組屈膝畸形角度小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后屈膝畸形角度比較(±s )單位：(°)

表2 兩組患者干預(yù)前后屈膝畸形角度比較(±s )單位：(°)

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后常規(guī)組 34 9.26±2.87 3.86±1.05① 3.22±0.72①實(shí)驗(yàn)組 34 9.34±2.93 3.70±1.01① 1.52±0.33①t 0.114 0.640 12.516 P 0.910 0.524 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后AKS得分比較

干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組AKS得分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后AKS得分比較(±s )單位：分

表3 兩組患者干預(yù)前后AKS得分比較(±s )單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后常規(guī)組 34 32.96±8.21 80.63±9.11①實(shí)驗(yàn)組 34 33.05±8.64 88.06±9.37①t 0.044 3.315 P 0.965 0.001

3 討 論

膝關(guān)節(jié)屈膝狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)畸形情況是OA患者最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生該種畸形的原因?yàn)殡枘c肌和腘繩肌長(zhǎng)期收縮，使得關(guān)節(jié)四周內(nèi)側(cè)副韌帶等組織出現(xiàn)萎縮，在關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維化改變。對(duì)于開展膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)的患者而言，當(dāng)麻醉效果消失后，肌肉在收縮時(shí)，會(huì)使得處于關(guān)節(jié)四周的軟組織發(fā)生黏彈性異常情況，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲狀況，在手術(shù)后，黏彈性軟組織萎縮可同時(shí)出現(xiàn)在組織愈合期間。若在手術(shù)后患者未開展功能鍛煉，伴隨軟組織愈合以及攣縮的發(fā)生，將會(huì)出現(xiàn)不可逆性的屈膝畸形，嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力。

對(duì)于開展膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)治療的患者而言，在手術(shù)期間對(duì)處于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的副韌帶以及半膜肌止點(diǎn)進(jìn)行松解時(shí)，通常需要依據(jù)手術(shù)前屈膝狀態(tài)下畸形嚴(yán)重情況對(duì)韌帶開展拉花松解法和位于后關(guān)節(jié)囊部位的骨膜下剝離、松解，部分患者還需銳性切開后關(guān)節(jié)囊，需要在麻醉協(xié)助下，開展試模復(fù)位，膝關(guān)節(jié)能夠獲得5～10°的過伸。若上述軟組織松解方式效果不佳，膝關(guān)節(jié)依舊存在屈膝畸形，手術(shù)實(shí)施會(huì)對(duì)股骨遠(yuǎn)端開展2～4 mm的追加截骨，盡可能在手術(shù)過程中解除畸形情況[7]。但是手術(shù)會(huì)對(duì)伸膝裝置造成破壞，出現(xiàn)股四頭肌收縮無力情況，進(jìn)而誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)處于屈膝狀態(tài)。本次研究中，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組VAS得分均低于常規(guī)組；干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組屈膝畸形角度小于常規(guī)組；干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組AKS得分高于常規(guī)組。分析結(jié)果可知，傳統(tǒng)訓(xùn)練方式屬于大負(fù)荷短時(shí)間的鍛煉，易導(dǎo)致訓(xùn)練效果不明顯。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸主要是利用小負(fù)荷，開展長(zhǎng)時(shí)間的張力干預(yù)，關(guān)節(jié)組織出現(xiàn)的塑性形變高于彈性形變，因此能夠顯著改善屈膝畸形情況[8]。另外，患者在出院后，也可以自行開展康復(fù)訓(xùn)練，受到支具裹挾作用的影響，能夠降低訓(xùn)練期間所承受的痛苦，進(jìn)而提升患者依從性及耐受性，獲得持續(xù)干預(yù)作用。

綜上所述，OA患者在實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后開展靜態(tài)進(jìn)展性牽伸，能夠有效矯正屈膝畸形情況，緩解疼痛感，提升膝關(guān)節(jié)功能，發(fā)揮重要作用。