周婷

(開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院 麻醉科，河南 開(kāi)封 475000)

目前我國(guó)老年人口大幅增加，老年婦科疾病發(fā)病率逐漸升高[1]。老年婦科疾病多采用手術(shù)治療，但是受年齡影響，患者多臟器和系統(tǒng)生理狀態(tài)逐漸衰退，且多存在多種合并疾病，有時(shí)候難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，并且麻醉手術(shù)后患者早期多數(shù)會(huì)出現(xiàn)程度不同的蘇醒不全、無(wú)力、煩躁、疼痛等情況，容易發(fā)生低氧、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，從而可能威脅病人的生命安全[2]。因此，需要為患者選取合適的手術(shù)麻醉方案，盡力減少麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的損害。目前臨床常用的麻醉維持方案包括全憑靜脈麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，研究[3]表明，全憑靜脈麻醉認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率最高，腰硬聯(lián)合麻醉相較于全憑靜脈麻醉麻醉藥物用量明顯減少，有利于縮短患者蘇醒和恢復(fù)呼吸時(shí)間，精準(zhǔn)掌握拔管時(shí)機(jī)，可保留硬膜外導(dǎo)管，方便術(shù)后行鎮(zhèn)痛治療，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，因而逐漸廣泛應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中。但是關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于婦科高齡患者手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究旨在對(duì)比分析腰硬聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉對(duì)婦科高齡患者應(yīng)用效果及其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院2020年3月至2020年12月收治的40例婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各20例。觀(guān)察組年齡61～80歲，平均(71.35±4.78)歲，合并高血壓2例，合并糖尿病4例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，II級(jí)9例。對(duì)照組年齡60～82歲，平均(72.44±4.72)歲，合并高血壓2例，合并糖尿病3例。ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)8例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸、循環(huán)正常者；(2)年齡≥60歲者；(3)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)存在麻醉禁忌癥者；(3)合并精神障礙、神志不清者；(4)中途退出者。

1.3 方法

對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉。使用咪達(dá)唑侖0.075 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)注射，待肌肉松弛后給予氣管插管控制呼吸。麻醉過(guò)程中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼，并給與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持，根據(jù)患者心率和血壓變化合理調(diào)整麻醉劑量。

觀(guān)察組采用腰硬聯(lián)合麻醉。選取L2—3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，1%鹽酸利多卡因注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL)1.5 mL皮下逐層浸潤(rùn)麻醉，再行硬膜外穿刺至硬膜外腔，更換腰穿針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后拔除針芯，注入0.5%鹽酸左布比卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL)1.5 mL注射并將腰穿針退出，留置硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注1%鹽酸酸利多卡因注射液5 mL，控制麻醉平面在T8以下。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

麻醉效果：優(yōu)為手術(shù)中患者未感到疼痛、無(wú)需輔助鎮(zhèn)痛藥即可完成手術(shù)；良為術(shù)中患者感到輕微疼痛，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù)；中為術(shù)中患者感知明顯疼痛，需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù)；差為術(shù)中患者感到疼痛難忍，需重新麻醉或者更換麻醉方式才能繼續(xù)完成手術(shù)。

認(rèn)知功能：分別于術(shù)后1、3、5、7 d采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[4]及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評(píng)分評(píng)估患者認(rèn)知功能變化，MoCA共7項(xiàng)，總分30分，≥26分為正常；MMSE共6項(xiàng)，總分30分，＞26分為正常。

分析MMSE、MoCA與認(rèn)知功能的相關(guān)性，并制定曲線(xiàn)。

記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心、頭暈、下肢靜脈血栓及血壓下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文中所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀(guān)察組麻醉效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較[N=20，n(%)]

2.2 兩組術(shù)后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評(píng)分比較

與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后3、5、7 d MoCA、MMSE評(píng)分均逐漸升高，且觀(guān)察組始終高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評(píng)分比較(N=20，±s )單位：分

表2 兩組術(shù)后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評(píng)分比較(N=20，±s )單位：分

注：與術(shù)后1 d比較，①P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，②P＜0.05；與術(shù)后5 d比較，③P＜0.05。

組別 MoCA MMSE 1 d 3 d 5 d 7 d t P 1 d 3 d 5 d 7 d t P觀(guān)察組 21.42±1.2223.66±1.68①24.82±1.49①②25.06±1.04①②③29.296＜0.00125.32±1.4926.50±0.98①27.12±0.62①②27.15±0.70①②③15.914＜0.001對(duì)照組 20.68±1.1921.63±1.52①23.00±1.56①②23.22±1.32①②③14.502＜0.00123.07±1.4025.96±1.23①26.55±0.92①②27.02±0.51①②③54.967＜0.001 t 2.09 4.24 3.09 3.80 3.25 1.29 1.07 0.64 P 0.043 ＜0.001 0.004 0.001 0.002 0.205 0.291 0.526

2.3 認(rèn)知功能與 MoCA、MMSE的相關(guān)性分析

MoCA、MMSE評(píng)分與認(rèn)知功能均呈正相關(guān)(MoCA：r=0.250，P=0.014；MMSE：r=0.217，P=0.020)。見(jiàn)表3。

表3 認(rèn)知功能與MoCA、MMSE的相關(guān)性分析

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[N=20，n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)高齡婦科手術(shù)患者逐漸增多，老年患者多合并全身基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，婦科外科手術(shù)極易給機(jī)體造成創(chuàng)傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而在臨床手術(shù)中，確保高齡患者安全、平穩(wěn)的度過(guò)手術(shù)期，在很大程度上取決于手術(shù)麻醉方式的選擇[6]。外科手術(shù)常采用全憑靜脈麻醉，但是會(huì)給機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成干擾，術(shù)后并發(fā)癥較多，且發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

認(rèn)知功能障礙屬于輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙，多發(fā)生于手術(shù)之后，尤其是老年患者，治療認(rèn)知功能障礙需要及時(shí)確診，MMSE是診斷認(rèn)知功能障礙的常用工具，內(nèi)容簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)便，具有易于推廣、可數(shù)量化的優(yōu)勢(shì)，側(cè)重于定向記憶、注意力、回憶和語(yǔ)言方面的評(píng)定；MoCA在國(guó)外應(yīng)用較廣，分項(xiàng)較MMSE更加詳細(xì)，同時(shí)還注重抽象思維、記憶延遲等方面的評(píng)定，可全面反應(yīng)患者認(rèn)知功能[7]。本研究結(jié)果顯示，MoCA、MMSE評(píng)分與認(rèn)知功能均呈正相關(guān)，提示臨床可采用MoCA、MMSE評(píng)分評(píng)估患者認(rèn)知功能。臨床針對(duì)老年婦科手術(shù)，全憑靜脈麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是最常見(jiàn)的兩種麻醉方式。全憑靜脈全麻醉藥物的靶向器官為腦，藥物用量大，維持時(shí)間久，極易導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞具有不可逆性影響，嚴(yán)重影響患者術(shù)后認(rèn)知功能[8]。腰硬聯(lián)合麻醉可阻滯手術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)，麻痹區(qū)域神經(jīng)，松弛肌肉組織，并且起效迅速，可調(diào)控麻醉時(shí)間，間接減少麻醉藥物用量，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響較小，同時(shí)該麻醉還能通過(guò)通氣、供氧等手段激活血液動(dòng)力學(xué)，減少麻醉為患者帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高手術(shù)結(jié)果。在徐麗等[9]人的研究報(bào)道中指出，復(fù)合麻醉控制應(yīng)激反應(yīng)的效果要好于單純?nèi)珣{靜脈麻醉。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組麻醉效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后3、5、7 d MoCA、MMSE評(píng)分均逐漸升高，且觀(guān)察組始終高于對(duì)照組；觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示腰硬聯(lián)合麻醉麻醉效果好，可改善高齡婦科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低麻醉藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MoCA、MMSE評(píng)分與認(rèn)知功能具有顯著相關(guān)性，因此可通過(guò)MoCA、MMSE評(píng)分變化發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉在婦科高齡患者手術(shù)中應(yīng)用效果較好，可改善患者認(rèn)知功能，促進(jìn)恢復(fù)，并且安全性較高。