徐月華

(河南省寧陵縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476700)

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，體外受精—胚胎移植(IVF-ET)已經(jīng)成為了不孕癥患者的主要干預(yù)方案之一，但I(xiàn)VF-ET的成功率仍受到多種因素的影響[1]。輸卵管積水是常見(jiàn)的慢性輸卵管炎癥，在炎癥作用下，患者的輸卵管處于粘連、閉鎖狀態(tài)，大量的細(xì)胞黏液堆積形成積膿，在被組織吸收后產(chǎn)生水樣液體，形成輸卵管積水，輸卵管積水患者常伴隨有間斷性陰道排液表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者不孕的一個(gè)主要原因[2]。目前在行IVF-ET前是否需要處理輸卵管積水臨床尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸卵管積水可能導(dǎo)致IVF-ET成功率降低，甚至可能增加不良妊娠結(jié)局的概率[3]，但也有學(xué)者認(rèn)為IVF-ET前處理輸卵管積水可能會(huì)影響排卵，甚至可能加重組織炎癥，影響妊娠結(jié)局[4]。本文就輸卵管介入栓塞術(shù)處理輸卵管積水對(duì)IVFET成功率的影響進(jìn)行了研究評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。研究對(duì)象選取為2019年3月至2020年5月河南省寧陵縣婦幼保健院行IVFET的102例患者，所有患者均屬于輸卵管積水性不孕，采用數(shù)字表法對(duì)以上患者分組，即對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組平均年齡(31.5±4.2)歲，基礎(chǔ)E2值為(177.2±19.5) pmol/L，基礎(chǔ)FSH值為(8.5±1.2) U/L，竇卵泡數(shù)為(11.0±2.3)個(gè)。觀察組平均年齡(31.3±3.9)歲，基礎(chǔ)E2值為(174.5±21.3) pmol/L，基礎(chǔ)FSH值為(8.5±1.7) U/L，竇卵泡數(shù)為(10.8±1.8)個(gè)。組間基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為輸卵管積水性不孕；月經(jīng)周期規(guī)律；激素水平正常；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多囊卵巢、子宮內(nèi)膜異位等其他婦產(chǎn)科疾?。蛔訉m腔畸形；有子宮、輸卵管手術(shù)史；其他因素導(dǎo)致的不孕。

1.3 方法

1.3.1 IVF-ET方案

對(duì)照組未進(jìn)行輸卵管積水處理，常規(guī)行控制性超排卵，給予促性腺激素釋放素類似物進(jìn)行調(diào)節(jié)，在黃體中期進(jìn)行，進(jìn)入助孕周期3～5 d后應(yīng)用促性腺激素，5～6 d后做B超監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)節(jié)促性腺激素的用量，并記錄子宮內(nèi)膜和卵泡的發(fā)育情況，待直徑≥18 mm的卵泡數(shù)量達(dá)到2～3個(gè)時(shí)停止使用促性腺激素并于當(dāng)晚給予HCG進(jìn)行肌肉注射，誘發(fā)排卵34～36 h后取卵，培養(yǎng)4～6 h后進(jìn)行人工授精，體外培育72 h后進(jìn)行移植。取卵當(dāng)天開始給予黃體支持，移植后2周進(jìn)行β-HCG檢測(cè)，移植4周后查B超。

1.3.2 輸卵管介入栓塞術(shù)方案

觀察組在IVF-ET前先做輸卵管積水處理，行介入栓塞術(shù)治療，患者在月經(jīng)干凈后手術(shù)，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在透視下選擇7F導(dǎo)管通過(guò)宮頸宮腔，根據(jù)患者的輸卵管積水情況，探入到患側(cè)宮角，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將3F微導(dǎo)管插入到輸卵管峽部和間質(zhì)部，并退出導(dǎo)絲，根據(jù)輸卵管粗細(xì)選擇彈簧圈，用導(dǎo)絲推動(dòng)并釋放，盡量將彈簧圈推到間質(zhì)部近宮角的位置，如果患者存在雙側(cè)輸卵管積水，則先后處理兩側(cè)輸卵管，最后行輸卵管造影觀察栓塞效果。術(shù)后1個(gè)月再次行輸卵管造影，無(wú)效或療效不佳者行二次栓塞。

1.4 評(píng)價(jià)方法

介入栓塞術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：彈簧圈穩(wěn)定停留在輸卵管內(nèi)，近端距離開口在10 mm以內(nèi)視為顯效；彈簧圈穩(wěn)定停留，距離開口10～50 mm視為有效；移位或脫落均視為無(wú)效。治療有效率=顯效率+有效率。對(duì)比兩組患者的超排卵指標(biāo)情況，包括促性腺激素用量、HCG日卵泡數(shù)、HCG日E2值、獲卵數(shù)；對(duì)比兩組患者的妊娠結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 22.0軟件包處理，兩組計(jì)量資料采用±s表示，對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 介入栓塞術(shù)結(jié)果

觀察組51例患者中，單側(cè)輸卵管積水17例，雙側(cè)輸卵管積水34例，介入栓塞術(shù)顯效32例，有效8例，無(wú)效1例，治療有效率98.0%，其中1例無(wú)效病例在行二次栓塞補(bǔ)救后達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組患者超排卵指標(biāo)比較

兩組患者在促性腺激素用量、HCG日卵泡數(shù)、HCG日E2值、獲卵數(shù)等超排卵指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超排卵指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者超排卵指標(biāo)比較(±s )

組別 例數(shù) 促性腺激素用量/支HCG日卵泡數(shù)/個(gè)HCG日E2值/(pmol·L-1) 獲卵數(shù)/個(gè)觀察組 51 28.1±3.4 13.7±2.5 1 274.5±229.3 10.9±1.9對(duì)照組 51 28.5±3.2 13.5±2.3 1 281.9±231.7 10.7±1.5 t-0.305 0.244 -0.613 0.701 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局指標(biāo)比較

兩組患者的受精率、卵裂率數(shù)據(jù)相近(P＞0.05)，但觀察組的妊娠率顯著高于對(duì)照組，流產(chǎn)率和異位妊娠率顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

輸卵管積水是導(dǎo)致不孕的主要原因之一，IVF-ET是目前輸卵管積水性不孕患者的主要助孕方案，但是否需要先處理輸卵管積水臨床仍存在爭(zhēng)議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先處理輸卵管積水能夠有效提高臨床妊娠率，考慮原因可能包括以下幾點(diǎn)[5]：(1)輸卵管積水會(huì)對(duì)宮腔產(chǎn)生機(jī)械性沖刷，不利于胚囊著床；(2)輸卵管積水中的部分物質(zhì)對(duì)胚胎存在一定的毒性作用；(3)輸卵管積水中的組織碎片、炎癥因子都會(huì)降低子宮內(nèi)膜的容受性。因此更多建議先處理輸卵管積水，再行IVF-ET。

目前治療輸卵管積水的方案主要包括輸卵管切除術(shù)、傘端造口術(shù)、近段結(jié)扎術(shù)、積水抽吸術(shù)、介入栓塞術(shù)等，以上方案各有優(yōu)劣，輸卵管切除術(shù)和結(jié)扎術(shù)雖然能夠減少異位妊娠的概率，但為損傷吻合動(dòng)脈弓，影響局部血供，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降[6]；單純抽吸術(shù)極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，并不能顯著提高臨床妊娠率；傘端造口術(shù)有較高的流產(chǎn)和異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，而且二次手術(shù)的概率較高[7]。介入栓塞術(shù)則是用機(jī)械方法進(jìn)行輸卵管栓塞，不會(huì)影響卵巢的儲(chǔ)備功能，而且成功率較高，從本次數(shù)據(jù)來(lái)看，51例患者中僅有1例患者首次手術(shù)失敗，但二次補(bǔ)救成功。介入栓塞術(shù)能夠利用彈簧圈來(lái)阻斷輸卵管管腔，會(huì)刺激組織釋放堿性磷酸酶，加速纖維血管增生和淋巴細(xì)胞的聚集，從而確保了有效栓塞。

從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者在促性腺激素用量、HCG日卵泡數(shù)、HCG日E2值、獲卵數(shù)等超排卵指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且兩組患者的受精率、卵裂率數(shù)據(jù)相近(P＞0.05)，但觀察組的妊娠率顯著高于對(duì)照組，流產(chǎn)率和異位妊娠率顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明介入栓塞術(shù)不會(huì)影響患者的超排卵指標(biāo)，但能夠顯著提高臨床妊娠率，減少流產(chǎn)、異位妊娠等不良妊娠情況的發(fā)生。本次研究中觀察組無(wú)1例出現(xiàn)異位妊娠的情況，這個(gè)數(shù)據(jù)與梁惠等人[8]的研究有所偏差。一方面可能是由于介入栓塞術(shù)成功率較高，對(duì)輸卵管損傷較小，另一方面則可能是由于本次研究收錄樣本量較小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究評(píng)價(jià)。

綜上所述，在行IVF-ET前行輸卵管介入栓塞術(shù)進(jìn)行輸卵管積水處理，不會(huì)影響超排卵指標(biāo)，但會(huì)顯著提高妊娠率，減少不良妊娠結(jié)局。