閆曉冬

(淅川縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 474450)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，常發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，該病發(fā)病率較高，發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、體溫上升、血管痙攣等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前對(duì)于該病主要采取手術(shù)進(jìn)行治療，如顯微夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)。其中顯微夾閉術(shù)通過(guò)夾閉大腦中的動(dòng)脈瘤，并對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫進(jìn)行清理，以此起到治療效果，其具有復(fù)發(fā)率低、治愈率高的優(yōu)勢(shì)[2]。而介入栓塞術(shù)，通過(guò)栓塞材料，對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行阻塞，起到止血的效果，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[3]。但目前臨床針對(duì)上述兩種術(shù)式治療效果尚無(wú)明確定論，鑒于此，本研究通過(guò)觀察顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療效果，旨在指導(dǎo)未來(lái)對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年7月至2019年7月淅川縣人民醫(yī)院收治的96例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，各48例。顯微組中男26例，女22例；年齡35～62歲，平均年齡(44.37±6.43)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均時(shí)間(2.58±0.32) h；動(dòng)脈瘤部位：16例前交通動(dòng)脈，14例中動(dòng)脈，8例后交通動(dòng)脈，10例后循環(huán)動(dòng)脈。介入組中男27例，女21例；年齡36～63歲，平均年齡(45.11±7.03)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，平均時(shí)間(2.46±0.28) h；動(dòng)脈瘤部位：17例前交通動(dòng)脈，13例中動(dòng)脈，11例后交通動(dòng)脈，7例后循環(huán)動(dòng)脈。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并夾層動(dòng)脈瘤等血管病變；存在腦梗死等腦血管病史者。

1.3 方法

兩組患者入院后均采取降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)液、緩解腦血管痙攣等常規(guī)治療，并使用DSA、CT等影像檢查顱內(nèi)血管情況。

顯微組：術(shù)前，幫助患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，采取氣管插管，保證護(hù)理通暢。使用頭架對(duì)患者頭部進(jìn)行固定，并對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾。開(kāi)顱路徑選擇翼點(diǎn)進(jìn)入，利用骨膜剝離子鈍性分離皮瓣。開(kāi)孔位置為冠狀縫與顳上線交界處上方，進(jìn)行鉆孔，并用銑刀去除約2/3蝶骨嵴，使顱底露出。固定腦膜后，以弧形剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)側(cè)裂池，額葉使用擋板緩緩檔開(kāi)，以降低顱內(nèi)壓。并在顯微鏡的輔助下，尋找腦中動(dòng)脈，順頸內(nèi)動(dòng)脈向上尋找，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后，將瘤頸暴露分離，并采取相應(yīng)的動(dòng)脈瘤夾Aneurysm Clip (國(guó)械注進(jìn)20173461856 動(dòng)脈瘤夾Aneurysm Clip)，在適當(dāng)位置進(jìn)行夾閉，如一個(gè)無(wú)法完全夾閉，可采取多個(gè)聯(lián)合。放置完成后，松開(kāi)臨時(shí)阻斷夾，察看是否有活動(dòng)出血癥狀，如沒(méi)有則進(jìn)行硬腦膜縫合，術(shù)后對(duì)腦組織進(jìn)行檢查，是否存在腫脹，若存在則骨瓣暫時(shí)不予以復(fù)位，如不存在則進(jìn)行骨瓣復(fù)位并固定，逐層進(jìn)行縫合，并使用粘貼型無(wú)菌敷料Urgosterile (國(guó)械注進(jìn)20162645077 粘貼型無(wú)菌敷料Urgosterile)進(jìn)行覆蓋。

介入組：術(shù)前對(duì)患者行全身麻醉，并采取Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，并留置血管鞘Flexor Check-Flo Introducer Sets (國(guó)械注進(jìn)20173771481 血管鞘)，導(dǎo)入適當(dāng)?shù)腡racker導(dǎo)管，行全腦血管造影，對(duì)患者動(dòng)脈瘤進(jìn)行了解，并依據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)乃ㄈ麖椈扇mbolization Coils (國(guó)械注進(jìn)20173771849 栓塞彈簧圈)，送入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。完成后采取血管造影進(jìn)行檢查，察看動(dòng)脈瘤是否完全閉塞，閉塞后取出導(dǎo)管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)一般指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量；(2)預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者采取電話，門診等方式進(jìn)行6個(gè)月隨訪，并依據(jù)格拉斯哥結(jié)局(GOS)[5]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)5分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)越好；優(yōu)：評(píng)分為5分，患者可正常生活，可存在輕微精神障礙；良：評(píng)分為4分，患者存在輕度殘疾，可生活自理；中：評(píng)分為3分，患者神志清醒，但無(wú)法自理；差：2分及以下，死亡或植物狀態(tài)。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)圍術(shù)期并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間，出現(xiàn)的腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、血管痙攣等并發(fā)癥

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

顯微組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量大于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后住院時(shí)間/d 術(shù)中出血量/mL顯微組 48 156.71±20.24 18.06±3.36 258.03±19.28介入組 48 149.18±16.38 11.56±3.03 101.25±11.54 t 2.004 5.503 47.265 P 0.048 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者近期預(yù)后效果比較

顯微組優(yōu)良率(75.00%)略低于介入組(87.50%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者近期預(yù)后效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較

顯微組并發(fā)癥發(fā)生率高于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚未明確，但認(rèn)為與腔內(nèi)壓增高有關(guān)，如高血壓、血管炎、腦動(dòng)脈硬化均會(huì)造成該病的發(fā)生，目前對(duì)于該病主要采取手術(shù)進(jìn)行治療[6]。如顯微夾閉術(shù)，通過(guò)放置動(dòng)脈瘤夾，起到止血效果，具有復(fù)發(fā)率低、治愈率高的特點(diǎn)，但其需要開(kāi)顱，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響治療效果[7]。而介入栓塞術(shù)，通過(guò)放置阻塞彈簧圈，阻塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到止血效果，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但其因根據(jù)患者情況放入多種栓塞材料，導(dǎo)致治療費(fèi)用較高[8]。兩者均存在一定優(yōu)勢(shì)與不足，如依據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)治療，或可提升患者治療效果。

本次研究顯示，介入栓塞術(shù)能夠縮短患者康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。且介入組近期預(yù)后優(yōu)良率略高于顯微組，表明介入栓塞術(shù)對(duì)患者損傷較小，利于患者快速恢復(fù)，近期恢復(fù)效果較好。分析其原因?yàn)轱@微夾閉術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，開(kāi)顱創(chuàng)傷較小，并可在顯微鏡的輔助下，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離，并采取動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉，在手術(shù)過(guò)程可直觀準(zhǔn)確的夾閉動(dòng)脈瘤，并對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血血腫進(jìn)行清除，有效降低腦血管痙攣的發(fā)生[9]。術(shù)后同時(shí)采取引流管，將蛛網(wǎng)膜下腔積血、血性腦脊液進(jìn)行排除，減少積血對(duì)腦組織的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)仍需開(kāi)顱，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)手術(shù)對(duì)醫(yī)師要求較高，手術(shù)過(guò)程中易對(duì)腦組織造成損傷。而介入栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者的機(jī)體損傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，其通過(guò)股動(dòng)脈直接進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)，放置阻塞彈簧圈起到止血效果，對(duì)患者影響較小[10]。

綜上所述，顯微夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)均能有效治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，但介入栓塞術(shù)在術(shù)后恢復(fù)效果更優(yōu)于顯微夾閉術(shù)，安全性高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。