趙 坤

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷科 山東 濟(jì)寧 272100）

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折即患者發(fā)生肱骨踝尖、尺骨鷹嘴以及橈骨小頭等同時(shí)骨折的情況，且此類患者多數(shù)是由于高能量創(chuàng)傷所導(dǎo)致，具有粉碎性骨折的特點(diǎn)，也是肘關(guān)節(jié)比較常見和嚴(yán)重性的骨折創(chuàng)傷性疾病。針對此類骨折患者非手術(shù)治療往往效果并不滿意，而部分患者在手術(shù)固定后依然具有在移位、關(guān)節(jié)僵直以及內(nèi)翻畸形等不良情況，使得患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，因此復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折患者的治療難度較高，是比較難處理的一類骨折疾病[1]。以下將分析對于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者通過應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行治療的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月—2020年6月本院60例復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組：30例，男17例，女13例：年齡21～58歲，平均年齡（38.6±0.2）歲；骨折部位：左側(cè)14例次，以及右側(cè)16例次；骨折原因：交通意外致傷21例次，暴力打擊致傷6例次，其他原因致傷3例次。對照組：30例，男16例，女14例：年齡20～59歲，平均年齡（38.5±0.3）歲；骨折部位：左側(cè)15例次，以及右側(cè)15例次；骨折原因：交通意外致傷20例次，暴力打擊致傷6例次，其他原因致傷4例次兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、X線片影像學(xué)檢查等確診為復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折；②均為單側(cè)骨折者；③既往無上肢骨折病史者；④對研究及治療方案等知曉且簽署知情同意書；⑤臨床資料完善，可配合完成隨訪觀察；⑥手術(shù)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折者；②合并凝血機(jī)制異常者；③妊娠/哺乳期患者；④合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者；⑤合并重要臟器功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤病變者；⑦無法耐受手術(shù)、麻醉者。

1.2 方法

對照組采用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中為健側(cè)臥位，行臂叢麻醉，對傷肢利用止血帶進(jìn)行止血，進(jìn)行常規(guī)消毒，肘關(guān)節(jié)后側(cè)做手術(shù)切口，需要緊貼患者尺骨鷹嘴的外緣，控制長度約5～10 cm，對皮膚與組織進(jìn)行逐層切開，朝雙側(cè)實(shí)施骨膜剝離，便于后期鋼針置入。骨折復(fù)雜者實(shí)施尺骨鷹嘴截骨操作，使手術(shù)視野能夠充分顯露。觀察骨折斷端情況，并對骨折碎片與局部血凝塊進(jìn)行充分清理，在直視下完成骨折復(fù)位，利用克氏針進(jìn)行固定，在進(jìn)行塑形之后以重建鋼板固定。觀察組采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，患者術(shù)中體位、麻醉方式等同對照組，使骨折斷端能夠充分顯露，對骨折碎塊以及局部凝血塊實(shí)施清理。針對簡單骨折者可對其關(guān)節(jié)面處骨折實(shí)施復(fù)位，再以皮質(zhì)骨對于內(nèi)外踝骨折塊行加壓固定，對干垢端與關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，再以克氏針實(shí)施固定。重建鋼板結(jié)合患者肱骨遠(yuǎn)端實(shí)際情況進(jìn)行鋼板預(yù)彎，最后對骨折妥善固定，確保兩鋼板間能夠達(dá)到90度，如屬于低位骨折則需要采取重建鎖定鋼板固定，并結(jié)合其內(nèi)側(cè)柱情況對鋼板進(jìn)行預(yù)彎，再以兩枚螺絲釘對患者骨折遠(yuǎn)端妥善固定，使之能夠形成內(nèi)鎖結(jié)構(gòu)，確保穩(wěn)定度。兩組在手術(shù)后進(jìn)行抗感染治療、常規(guī)引流，并利用石膏托給予屈肘固定。指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后屈伸功能鍛煉，評估傷情，約于術(shù)后2～4周拆除患者石膏托，并繼續(xù)強(qiáng)化關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)中應(yīng)用克氏針者術(shù)后6～8周將克氏針進(jìn)行拔除，繼續(xù)指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，對其術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，優(yōu)秀：關(guān)節(jié)穩(wěn)定度恢復(fù)良好，肘關(guān)節(jié)伸直后內(nèi)外翻角度實(shí)際測量結(jié)果與健側(cè)相同；良好：內(nèi)外翻活動(dòng)度術(shù)后增大，但與健側(cè)相比＜5°；較差：內(nèi)外翻活動(dòng)的增大與健側(cè)對比≥5°。（2）對比兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月末肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力水平以及疼痛度，其中疼痛度應(yīng)用視覺模擬評分法評估，0～10分，得分越高即疼痛度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)秀率為63.33%，高于對照組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

觀察組術(shù)后隨訪末期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力分級均高于對照組，肘關(guān)節(jié)疼痛度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（±s）

表2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度/° 肌力分級/級 疼痛度評分/分觀察組 30 126.16±10.95 4.19±0.71 3.13±0.26對照組 30 105.95±10.06 3.29±0.58 5.13±0.37 t 9.065 4.052 5.325 P 0.000 0.002 0.000

3.討論

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生對于患者肘關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的干擾，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)不可避免對患者關(guān)節(jié)功能形成一定損傷情況，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能完全喪失。目前手術(shù)內(nèi)固定是對該類患者治療的主要途徑，能夠?qū)ζ渲怅P(guān)節(jié)功能發(fā)揮良好的改善作用，在外科手術(shù)治療中難點(diǎn)在于對患者骨折端顯露操作難度高。而本研究中，患者術(shù)中的入路方式為尺骨鷹嘴截骨，從而更利于顯露患者肘關(guān)節(jié)，也便于對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位與固定，可避免肱三頭肌瓣切面與相鄰組織發(fā)生黏連，對于改善術(shù)后關(guān)節(jié)局部疼痛感效果顯著。并且該操作方式采用Ⅴ型結(jié)果，使得張力帶固定的應(yīng)用對患者術(shù)后早期恢復(fù)功能鍛煉有重要的幫助作用，例如可提供優(yōu)良的術(shù)后承受力[2-3]。從本次的研究結(jié)果可知，觀察組采用鎖定鋼板治療，術(shù)后隨訪末期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)秀率顯著高于同期應(yīng)用解剖鋼板治療的對照組，并且術(shù)后隨訪末期觀察組的局部疼痛度評分低于對照組，肌力水平高于對照組，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對照組。這表明，鎖定鋼板的應(yīng)用在復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折的患者治療中效果滿意且安全性良好，能夠有效促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)并改善肌力水平。分析原因，在于鎖定鋼板在應(yīng)用中具有優(yōu)良的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，例如結(jié)構(gòu)中螺紋孔具備良好的鎖定功能，能夠確保鋼板在應(yīng)用后通過借助鎖定螺紋孔進(jìn)一步與螺釘之間形成緊密結(jié)合，所以可產(chǎn)生良好的角度穩(wěn)定效果[4-5]。而傳統(tǒng)解剖鋼板在應(yīng)用中是對患者骨折實(shí)施骨膜加壓具有一定的缺陷，特別是對患者骨折斷端局部血供產(chǎn)生的干擾較大，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合以及骨不連等并發(fā)癥。鎖定鋼板在其設(shè)計(jì)當(dāng)中參照人體生物力學(xué)的基本原則，未借助人體骨骼與鋼板之間形成的摩擦力，在鎖定鋼板應(yīng)用中所產(chǎn)生的前后應(yīng)力以及相應(yīng)對抗強(qiáng)度與傳統(tǒng)單塊鋼板相比明顯更好，并且在抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度方面好于單塊鋼板以及雙塊鋼板，能夠避免患者肘關(guān)節(jié)在術(shù)后活動(dòng)過程中出現(xiàn)碰撞的情況，同時(shí)雙叉分布對稱性良好，因此可發(fā)揮優(yōu)良的抗扭轉(zhuǎn)能力[6-7]。復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者橈骨小關(guān)節(jié)面實(shí)際位置相對較深，在操作中首先進(jìn)行復(fù)位之后實(shí)施固定，并運(yùn)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，所以手術(shù)后克氏針對患者前臂旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的干擾相對較小，在手術(shù)操作過程中對尺神經(jīng)妥善處理，并結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)前移，能夠防止內(nèi)固定后產(chǎn)生骨痂進(jìn)一步形成機(jī)械性的不良刺激，可避免出現(xiàn)黏連與瘢痕等情況[8]。

綜上所述，對于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折通過應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療能夠取得滿意療效，有利于促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并改善肌力水平與疼痛度。