陶建坤，朱少鋒（通訊作者）

（1泰興市中醫(yī)院ICU 江蘇 泰興 225400）

（2泰興市中醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 泰興 225400）

重型顱腦損傷屬于臨床較為常見的一種疾病，對患者的健康甚至生命安全均造成危害。當(dāng)患者出現(xiàn)顱腦損傷后，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求量增多，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對調(diào)節(jié)患者免疫功能，保障營養(yǎng)需求，預(yù)防感染并發(fā)癥均有重要作用[1]。然而因患者受傷后腸胃功能處于紊亂狀態(tài)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受問題，因此，合理選擇營養(yǎng)劑至關(guān)重要，不僅保障患者營養(yǎng)所需，同時(shí)減小對胃腸的刺激。高能量密度營養(yǎng)劑內(nèi)含豐富中鏈脂肪酸及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，能夠?yàn)榛颊呖焖傺a(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)所需，備受認(rèn)可[2]。本文針對2019年5月—2021年5月我院收治54例重癥顱腦損傷患者，觀察早期高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，內(nèi)容具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年5月我院收診重癥顱腦損傷患者54例，以隨機(jī)抽簽方式分組，對照組患者27例，其中男患15例，女患12例，年齡55～85歲，平均年齡（68.5±1.3）歲。觀察組患者27例，其中男患14例，女患13例，年齡56～85歲，平均年齡（68.6±1.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為重癥顱腦損傷，入院時(shí)GOS評分在3～8分之間；②患者家屬均同意參與并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并重要臟器患者；②排除家屬不配合患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑配比方法 為兩組患者均選擇整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)乳劑進(jìn)行干預(yù)，且后續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法完全相同，僅為乳劑能量濃度和配比存在差異。

其中對照組乳劑中能量濃度為1.0 kal/mL，蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物為16:15:69，其中蛋白質(zhì)來源于水解乳清蛋白，濃度為4 g/100 mL；脂肪濃度為1.7 g/100 mL；碳水化合物為17.6 g/100 mL；乳糖含量約等于0；膳食纖維含量為0；鈉離子：鉀離子：氯離子 = 1:1.5:1.25，乳劑滲透壓為400 msom/L。

觀察組乳劑中能量濃度為1.5 kal/mL，蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物為16:35:49，其中蛋白質(zhì)來源于100%酪蛋白，濃度為6 g/100 mL；脂肪濃度為5.84 g/100 mL；碳水化合物為18.5 g/100 mL；乳糖含量低于0.037 g/100 mL即可；膳食纖維含量為1.5 g/100 mL；鈉離子：鉀離子：氯離子 = 1.34:2:1.67，乳劑滲透壓為300 msom/L。

兩組患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持前實(shí)施人工機(jī)械通氣，并給予常規(guī)脫水、感染預(yù)防、止血等早期治療，并利用腦神經(jīng)營養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑等藥物緩解顱腦損傷。

1.2.2 早期高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)方法 兩組患者開展同樣的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待其進(jìn)入ICU內(nèi)后通過靜脈滴注的方式給予復(fù)方氨基酸注射液進(jìn)行干預(yù)，以快速補(bǔ)充蛋白物質(zhì)，并在肺部感染確診的48 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理。選擇經(jīng)鼻胃管的方式向胃腸道內(nèi)注射高能量密度營養(yǎng)乳劑，兩組乳劑配比具體如上。早期階段需在腸內(nèi)營養(yǎng)期間將床頭抬高30～45°，具體根據(jù)患者主觀舒適度調(diào)整，營養(yǎng)液泵注的起始速度控制在10～25 mL/h，營養(yǎng)液在泵注時(shí)需預(yù)加熱，溫度保持在37 ℃即可。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測患者胃部排空狀態(tài)，判斷其對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受度。其中能量需求量需控制在每天22～25 kcal/kg、蛋白需求量需控制在每天1.5～2 g/kg。復(fù)方氨基酸實(shí)際用量需根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)液量靈活調(diào)整，保證每日攝入的總蛋白量可達(dá)到目標(biāo)值的80%即可。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)時(shí)需將患者血糖穩(wěn)定在7.8～10 mmol/L，如超過該標(biāo)準(zhǔn)則需注射胰島素進(jìn)行調(diào)控。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展6 h后對其胃內(nèi)殘留量進(jìn)行評估，如胃內(nèi)殘留量在150～250 mL，則需根據(jù)實(shí)際情況降低泵注速度和泵注量，并經(jīng)由靜脈通路滴注改善胃動(dòng)力的制劑；如胃內(nèi)殘留量高于250 mL，則需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從新調(diào)配營養(yǎng)液，并采取小劑量試探性支持，待患者逐漸適應(yīng)后轉(zhuǎn)為正常劑量。如腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉情況，即每天稀便量超過250 mL，需對鼻飼管是否被污染進(jìn)行排查，并降低泵注速度，經(jīng)靜脈通路滴注益生菌制劑調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄監(jiān)測兩組患者能量攝入情況，包括每日能量攝入、蛋白質(zhì)攝入，監(jiān)測兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)，包括白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組能量攝入及營養(yǎng)狀態(tài)比較

觀察組患者能量攝入高于對照組，同時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組能量攝入及營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組能量攝入及營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

名稱 每日能量攝入/（kcl?d-1） 蛋白攝入 /（g?d-1） 血紅蛋白 /（g?L-1）觀察組 1 375.45±25.03 77.94±2.95 126.96±3.97對照組 945.56±25.06 48.27±2.94 116.02±3.95 t 63.067 37.017 10.151 P 0.000 0.000 0.000名稱 白蛋白/（g?L-1） 血清總蛋白/（g?L-1）觀察組 36.31±2.77 66.20±2.19對照組 30.61±2.78 58.14±2.18 t 7.547 13.553 P 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組27例患者5例出現(xiàn)肺部感染情況，2例出現(xiàn)尿路感染情況，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%。對照組27例患者僅6例患者出現(xiàn)肺部感染情況，發(fā)生率為22.22%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組肺部感染患者單因素比較

此次54例患者共計(jì)11例出現(xiàn)肺部感染情況，發(fā)生率為20.37%，分析相關(guān)因素顯示，與患者年齡、合并癥相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與患者性別等因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 肺部感染患者單因素分析[n（%）]

2.4 肺部感染患者多因素分析比較

多因素分析結(jié)果，患者年齡、合并癥是致肺部感染的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 肺部感染患者多因素分析比較

3.討論

重癥顱腦損傷屬于腦外科發(fā)病率相對較高的嚴(yán)重病變，大多數(shù)患者發(fā)病后即便接受良好的手術(shù)干預(yù)也無法在早期階段完全恢復(fù)神經(jīng)功能，其中吞咽功能障礙明顯，導(dǎo)致其恢復(fù)階段無法經(jīng)口正常進(jìn)餐[3-4]。在重癥顱腦損傷患者恢復(fù)階段，機(jī)體需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)修復(fù)創(chuàng)傷，同時(shí)代謝速率加快，并伴有高分解性負(fù)氮平衡，很容易引發(fā)機(jī)體的營養(yǎng)不良，使得感染類并發(fā)癥概率大幅提升，嚴(yán)重時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)造成患者死亡。尤其對于出現(xiàn)合并肺部感染的群體，需加強(qiáng)對其的營養(yǎng)支持，根據(jù)我國ICU重癥顱腦損傷患者綜合治療標(biāo)準(zhǔn)指出，需在顱腦損傷或合并肺部感染后的48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并需在隨后的24 h內(nèi)將蛋白的供給量達(dá)到人體所需量的80%，如仍無法滿足實(shí)際需求，則需在隨后的7～10 d開展補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)支持[5]。但常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持下患者每天7dkcal達(dá)標(biāo)率僅16%左右，蛋白攝入達(dá)標(biāo)率不足25%[6]。造成這一情況的原因在于患者損傷加感染后胃內(nèi)功能紊亂，具有喂養(yǎng)不耐受的情況，且該不耐受情況可持續(xù)最長2周時(shí)間。早期高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑是經(jīng)過科學(xué)配比后的高蛋白營養(yǎng)劑，可在短時(shí)間內(nèi)幫助患者補(bǔ)充各類營養(yǎng)物質(zhì)和蛋白，其中蛋白質(zhì)來源包括水解乳清蛋白、酪蛋白等，可選擇1.0 kcal/mL、1.5 kcal/mL的兩種方案，后者可為人體提供更高的熱量，因此更加適用于早期快速糾正患者不良狀態(tài)的干預(yù)中[7]。實(shí)際腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段，還可根據(jù)患者胃內(nèi)殘留量對營養(yǎng)液配比進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使其更加適合患者身體的需求。