繆小敏

摘要：目前，終末期肝病患者醫(yī)療護(hù)理的要點(diǎn)通常是治療性，而不是最好的支持性，因?yàn)檫@些患者年齡較輕，無(wú)論自己，家屬，還是醫(yī)生都不認(rèn)為他們已經(jīng)到了生命的盡頭。等待進(jìn)行肝移植的患者通常不再被臨床所關(guān)注，甚至只接受較低質(zhì)量的臨床關(guān)懷，導(dǎo)致部分患者沒有進(jìn)行積極治療而死亡，也有相反的，即強(qiáng)化干預(yù)和無(wú)效管理，忽視了臨終關(guān)懷，直到病程晚期。姑息性護(hù)理不應(yīng)推遲到生命晚期，而應(yīng)嵌入常規(guī)的肝病實(shí)踐中。[1]

關(guān)鍵詞：終末期肝病;姑息性護(hù)理

1.姑息性護(hù)理（PC）的概念 世界衛(wèi)生組織2010年將其定義為：通過對(duì)已確診為不可治愈性疾病的患者實(shí)施早期介入的護(hù)理干預(yù)， 評(píng)估和治療包括患者的疼痛在內(nèi)的其他生理、心理、精神問題， 緩解其痛苦與不適， 提高其患病存活期間生活質(zhì)量， 并幫助患者及其家人接受疾病、正確面對(duì)死亡的一種護(hù)理模式[2]。

2.終末期肝病需要啟動(dòng)PC的高危人群：反復(fù)消化道出血 、肝性腦病 、晚期肝癌 ，潛在臨床危險(xiǎn)因素如年齡大 、功能狀態(tài)下降 、感染 、 電解質(zhì)紊亂 、多臟器功能不全等 其次要及時(shí)解決影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥，特別是頑固性腹水、疼痛。

3.PC的主要護(hù)理內(nèi)容

3.1建立互相信任關(guān)系

由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行姑息性護(hù)理。通過溝通與交流， 詳細(xì)了解患者的基本情況并提供給患者所需的有關(guān)他病情的可信的第一手資料， 加強(qiáng)信任度。

3.2緩解負(fù)性情緒

為患者提供有效的心理指導(dǎo)和社會(huì)支持，一方面主要對(duì)患者給予心理教育及健康教育。介紹同室病友互相交流，鼓勵(lì)，介紹積極治療后取得較高生活質(zhì)量的病友或案例，提高其治療信心。另一方面鼓勵(lì)患者傾訴， 耐心傾聽，每日與患者溝通30 min～1 h[3]， 讓患者有宣泄心中痛苦的機(jī)會(huì)。增加病房探視的時(shí)間， 讓患者感受到親情， 友情， 溫情的存在，讓患者充實(shí)性地度過生命的最后階段。

3.3疼痛護(hù)理

護(hù)理人員對(duì)患者疼痛的原因及部位做好評(píng)估，及時(shí)控制和減輕患者的疼痛癥狀， 從而提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于即將離世的患者， 應(yīng)該盡量采取無(wú)痛死亡的方式。服藥過程中注意送藥到口，避免漏服、錯(cuò)服、或藏藥等特殊情況以免影響效果判定。

3.4頑固性腹水護(hù)理

3.4.1體位：給予半臥位，伴有下肢水腫予抬高下肢。

3.4.2飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物， 可增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。肝功能損害嚴(yán)重者應(yīng)限制高蛋白飲食， 避免誘發(fā)肝性腦病。伴隨食管胃底靜脈曲張者避免堅(jiān)硬粗糙刺激性食物，少量多餐，避免過燙，進(jìn)食速度過快。低鹽或無(wú)鹽飲食，每日飲水量控制1000ml左右。

3.4.3避免腹壓增加的因素，如劇烈咳嗽、噴嚏、用力排便等。

3.4.4用藥：使用利尿劑時(shí)注意觀察尿量，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，防止低鉀血癥。尿多時(shí)可增加含鉀食物的攝入。對(duì)于放腹水后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白， 一般按照每排放1 000 mL腹水， 應(yīng)補(bǔ)充白蛋白6～8 g為佳[5]。

3.4.5腹水超濾濃縮回輸：腹水回輸腹腔后， 通過內(nèi)臟血液的動(dòng)態(tài)交換而使血清白蛋白和總蛋白量增加， 提高血漿膠體滲透壓，促使腹水消退。體內(nèi)大量水鈉排出，對(duì)肝腎綜合征防治有良好作用， 體內(nèi)總蛋白、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體C3含量增高， 對(duì)防止腹腔感染也有積極作用[6]。

3.5預(yù)防感染

患者抵抗力下降，長(zhǎng)期住院與醫(yī)護(hù)人員及同醫(yī)院患者的接觸機(jī)會(huì)增多， 增加感染的機(jī)會(huì)。注意保持病室清潔空氣流通;協(xié)助翻身， 預(yù)防肺部并發(fā)癥;嚴(yán)格無(wú)菌操作及手衛(wèi)生， 減少不必要的侵入性治療;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 提高病人自身免疫力， 預(yù)防感染發(fā)生。

3.6睡眠護(hù)理

肝病終末期患者因疼痛、腹脹、瘙癢在夜間加重， 干擾患者的睡眠。室內(nèi)以暖色調(diào)為主， 溫度適宜， 被褥柔軟， 盡量減少夜間護(hù)理操作。配合使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物， 改善患者的睡眠狀況。鎮(zhèn)靜藥物的使用一直存在爭(zhēng)議， 盡量避免使用苯二氮卓類藥物，可選擇吡唑坦或佐匹克隆進(jìn)行治療[7] ，但仍需根據(jù)其肝腎功能調(diào)整劑量。

3.7消化道癥狀護(hù)理

肝病終末期患者會(huì)出現(xiàn)納差惡心嘔吐癥狀， 這給病人的心理和軀體造成了很大的痛苦， 對(duì)鎮(zhèn)痛藥的常見副作用如惡心、嘔吐、便秘等要向患者及家屬解釋清楚并做出合適的預(yù)防醫(yī)療護(hù)理方案。治療中主要是對(duì)癥處理。對(duì)能進(jìn)食者， 鼓勵(lì)患者自己使用餐具進(jìn)餐， 增加其自信。尊重患者飲食習(xí)慣和愛好的基礎(chǔ)上， 按照患者的喜好進(jìn)食。

3.8家屬支持

護(hù)士要了解臨終患者家屬的壓力， 充分肯定其功勞，使其盡快調(diào)整家庭角色。積極鼓勵(lì)患者家屬講述心中的感受和需求， 盡量滿足家屬提出的有關(guān)對(duì)患者治療、護(hù)理和生活上的要求。肝癌晚期患者， 可以讓家屬加入護(hù)理計(jì)劃討論過程， 讓家屬了解護(hù)理方案， 增強(qiáng)護(hù)士和家屬的信任感， 同時(shí)也讓家屬有參與感。尊重患者當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗文化，注意溝通方式，避免糾紛。

綜上所述：PC的主要目標(biāo)是癥狀管理 ，為有生命限制和威脅生命的疾病的患者及其護(hù)理人員提供心理、精神和實(shí)際支持 。在肝病終末期的早期，PC可與其他旨在延長(zhǎng)壽命的積極療法結(jié)合使用。一個(gè)完整的PC程序不僅對(duì)患者本身極為有益，而且對(duì)減輕其護(hù)理者在疾病過程中的負(fù)擔(dān)也極為有益。為了保持患者的舒適和尊嚴(yán)，為了避免對(duì)患者進(jìn)行無(wú)效和不必要的干預(yù)，PC與肝病團(tuán)隊(duì)之間的積極參與和持續(xù)討論至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

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