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        新生兒科護(hù)理文件書寫常見問題及防范措施

        2021-11-10 04:13:48閆地瑞許伯容
        健康護(hù)理 2021年10期
        關(guān)鍵詞:規(guī)范護(hù)理

        閆地瑞 許伯容

        自2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布與實施以來,人民的法律意識與自我保護(hù)意識不斷增強,護(hù)理記錄作為住院病人病情及治療的動態(tài)監(jiān)測記錄[1],護(hù)理文件成為處理醫(yī)療糾紛中的重要依據(jù)[2]。為規(guī)范新入護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士護(hù)理文件書寫,減少醫(yī)療事故糾紛,我科對每日出院護(hù)理病歷質(zhì)控中的易錯點匯總并反饋,2020全年共質(zhì)控護(hù)理病歷1560 份,其合格率從90.6上升至為97.2%,現(xiàn)將常見問題與錯誤報告如下。

        1.常見問題:

        1.1信息來源誤差。①年齡不一致,比如,一黃疸病人入院時年齡為2+天,而實際年齡應(yīng)為2天6小時,主要是由于醫(yī)生還未完善病歷,而護(hù)士按照入院證上時間來記所錄導(dǎo)致的。②陽性體征與醫(yī)生病程不一致主要是由于雙方在接收新病人時護(hù)士通常比醫(yī)生先一步查看病人,另外醫(yī)生對細(xì)節(jié)的關(guān)注不及護(hù)士,這就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致。

        1.2.記錄遺漏。①個別病人體溫單漏登記入院時間、體溫、體重,原因是由于新入護(hù)士未養(yǎng)成查對的良好習(xí)慣,( 2)關(guān)于新生兒疾病篩查與聽力篩查是否在我科免費做未勾選。

        1.3.留置針拔針后未評估穿刺部位皮膚情況及拔針原因;未勾選留置針完整性。新入或輪轉(zhuǎn)護(hù)士剛開始書寫護(hù)理病歷時評估不全面會有所漏項。

        1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者兒只在護(hù)理記錄中有體現(xiàn),未在出院查對單上勾選:“已肌注乙肝疫苗”。

        1.5.無執(zhí)照人員書寫病歷后未及時找指導(dǎo)老師雙簽名。一方面是由于臨床工作繁忙忘記了,另一方面是帶教老師沒有及時檢查其工作完成質(zhì)量。

        1.6.病歷涂改或代簽他人的姓名。某些護(hù)理人員為了保持病歷整潔,使用刀片刮去原有寫錯的字跡或重新抄寫病歷并代簽上他人姓名,這種行為大大降低了護(hù)理文件可信度,在發(fā)生糾紛時對護(hù)理人員合法權(quán)益的保護(hù)帶來不利的一面。

        2.應(yīng)對策略:

        2.1加強醫(yī)護(hù)之間的溝通與交流。醫(yī)師與護(hù)士、護(hù)士與護(hù)士應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行床頭和書面的交接班,培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和慎獨精神,遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷,發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時應(yīng)予以核實糾正, 避免在糾紛中舉證責(zé)任倒置時產(chǎn)生自相矛盾。

        2.2加強質(zhì)量管理。強調(diào)培訓(xùn)先行。組織新入或輪轉(zhuǎn)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》,對新的護(hù)理文件書寫要求護(hù)士會統(tǒng)一學(xué)習(xí),人人掌握;規(guī)范科室護(hù)理文件書寫格式,制作護(hù)理文件書寫模版并打印放在每個病房以加強護(hù)理文件書寫同質(zhì)性;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫結(jié)束后自查護(hù)理文件,指導(dǎo)老師下班前再次檢查,質(zhì)控人員按照質(zhì)控計劃進(jìn)行質(zhì)控,護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。同時針對新入或輪轉(zhuǎn)人員,將護(hù)理前輩總結(jié)出書寫技巧或經(jīng)驗進(jìn)行分享,同時將易漏項、易錯點一一分析,養(yǎng)成每班查對的良好習(xí)慣,及時發(fā)現(xiàn)與糾正一些遺漏或錯誤,同時辦公護(hù)士及病歷質(zhì)控護(hù)士把好二級質(zhì)控的作用, 把好出科病歷質(zhì)量關(guān), 特別是危重病人病情變化及搶救記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時修改, 對存在共性問題和疑點問題組織討論,指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范書寫。

        2.3嚴(yán)禁不規(guī)范涂改病歷和冒充他人簽名,由于護(hù)理記錄是客觀資料, 發(fā)生醫(yī)療糾紛時成為舉證責(zé)任倒置的證據(jù),因此按衛(wèi)生部文件書寫規(guī)范中規(guī)定的記錄中如需修改地方劃雙線,修改后能辨認(rèn)原字跡,并簽上姓名和日期。

        3.總結(jié)

        通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),我科自形成一套文件檢查與反饋流程,對檢查中出現(xiàn)的針對個性問題與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個別溝通指導(dǎo),共性問題進(jìn)行日反饋、月反饋總結(jié),制定科室專項持續(xù)改進(jìn)計劃,上述文件書寫存在的問題,經(jīng)采取一系列對策處理后,文件書寫存在的錯誤問題明顯減少,2021年度護(hù)理文件書寫合格率明顯高于去年同期水平,因此,只要各級醫(yī)護(hù)人員重視,采取有效的預(yù)防及整改措施,不但能夠提高護(hù)理書寫質(zhì)量,同時也為人類生命安全帶來保障。

        參考文獻(xiàn):

        [1]韓琳琳. PDCA在降低護(hù)理文件書寫錯誤率中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2020,12:185-186.

        [2]劉艷玲.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士 (上旬刊) , 2017 (10) :61~63.

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