閆地瑞 許伯容

自2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布與實施以來，人民的法律意識與自我保護(hù)意識不斷增強，護(hù)理記錄作為住院病人病情及治療的動態(tài)監(jiān)測記錄[1]，護(hù)理文件成為處理醫(yī)療糾紛中的重要依據(jù)[2]。為規(guī)范新入護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士護(hù)理文件書寫，減少醫(yī)療事故糾紛，我科對每日出院護(hù)理病歷質(zhì)控中的易錯點匯總并反饋，2020全年共質(zhì)控護(hù)理病歷1560 份，其合格率從90.6上升至為97.2%，現(xiàn)將常見問題與錯誤報告如下。

1.常見問題：

1.1信息來源誤差。①年齡不一致，比如，一黃疸病人入院時年齡為2+天，而實際年齡應(yīng)為2天6小時，主要是由于醫(yī)生還未完善病歷，而護(hù)士按照入院證上時間來記所錄導(dǎo)致的。②陽性體征與醫(yī)生病程不一致主要是由于雙方在接收新病人時護(hù)士通常比醫(yī)生先一步查看病人，另外醫(yī)生對細(xì)節(jié)的關(guān)注不及護(hù)士，這就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致。

1.2.記錄遺漏。①個別病人體溫單漏登記入院時間、體溫、體重，原因是由于新入護(hù)士未養(yǎng)成查對的良好習(xí)慣，（ 2）關(guān)于新生兒疾病篩查與聽力篩查是否在我科免費做未勾選。

1.3.留置針拔針后未評估穿刺部位皮膚情況及拔針原因;未勾選留置針完整性。新入或輪轉(zhuǎn)護(hù)士剛開始書寫護(hù)理病歷時評估不全面會有所漏項。

1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者兒只在護(hù)理記錄中有體現(xiàn)，未在出院查對單上勾選：“已肌注乙肝疫苗”。

1.5.無執(zhí)照人員書寫病歷后未及時找指導(dǎo)老師雙簽名。一方面是由于臨床工作繁忙忘記了，另一方面是帶教老師沒有及時檢查其工作完成質(zhì)量。

1.6.病歷涂改或代簽他人的姓名。某些護(hù)理人員為了保持病歷整潔，使用刀片刮去原有寫錯的字跡或重新抄寫病歷并代簽上他人姓名，這種行為大大降低了護(hù)理文件可信度，在發(fā)生糾紛時對護(hù)理人員合法權(quán)益的保護(hù)帶來不利的一面。

2.應(yīng)對策略：

2.1加強醫(yī)護(hù)之間的溝通與交流。醫(yī)師與護(hù)士、護(hù)士與護(hù)士應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行床頭和書面的交接班，培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時應(yīng)予以核實糾正， 避免在糾紛中舉證責(zé)任倒置時產(chǎn)生自相矛盾。

2.2加強質(zhì)量管理。強調(diào)培訓(xùn)先行。組織新入或輪轉(zhuǎn)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，對新的護(hù)理文件書寫要求護(hù)士會統(tǒng)一學(xué)習(xí)，人人掌握;規(guī)范科室護(hù)理文件書寫格式，制作護(hù)理文件書寫模版并打印放在每個病房以加強護(hù)理文件書寫同質(zhì)性;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫結(jié)束后自查護(hù)理文件，指導(dǎo)老師下班前再次檢查，質(zhì)控人員按照質(zhì)控計劃進(jìn)行質(zhì)控，護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。同時針對新入或輪轉(zhuǎn)人員，將護(hù)理前輩總結(jié)出書寫技巧或經(jīng)驗進(jìn)行分享，同時將易漏項、易錯點一一分析，養(yǎng)成每班查對的良好習(xí)慣，及時發(fā)現(xiàn)與糾正一些遺漏或錯誤，同時辦公護(hù)士及病歷質(zhì)控護(hù)士把好二級質(zhì)控的作用， 把好出科病歷質(zhì)量關(guān)， 特別是危重病人病情變化及搶救記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改， 對存在共性問題和疑點問題組織討論，指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范書寫。

2.3嚴(yán)禁不規(guī)范涂改病歷和冒充他人簽名，由于護(hù)理記錄是客觀資料， 發(fā)生醫(yī)療糾紛時成為舉證責(zé)任倒置的證據(jù)，因此按衛(wèi)生部文件書寫規(guī)范中規(guī)定的記錄中如需修改地方劃雙線，修改后能辨認(rèn)原字跡，并簽上姓名和日期。

3.總結(jié)

通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我科自形成一套文件檢查與反饋流程，對檢查中出現(xiàn)的針對個性問題與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個別溝通指導(dǎo)，共性問題進(jìn)行日反饋、月反饋總結(jié)，制定科室專項持續(xù)改進(jìn)計劃，上述文件書寫存在的問題，經(jīng)采取一系列對策處理后，文件書寫存在的錯誤問題明顯減少，2021年度護(hù)理文件書寫合格率明顯高于去年同期水平，因此，只要各級醫(yī)護(hù)人員重視，采取有效的預(yù)防及整改措施，不但能夠提高護(hù)理書寫質(zhì)量，同時也為人類生命安全帶來保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓琳琳. PDCA在降低護(hù)理文件書寫錯誤率中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2020，12：185-186.

[2]劉艷玲.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士 （上旬刊） ， 2017 （10） ：61～63.