郭靜華 張磊 張莉 趙振亞

【中圖分類號】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.237

近年來，我國健康體檢逐漸規(guī)范普及，結(jié)節(jié)的超聲檢出率明顯上升，其良惡性的明確診斷成為臨床決策的重要一環(huán)。為避免過度治療，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）成為鑒別診斷結(jié)節(jié)的有效方法而被廣泛應(yīng)用。如何能充分有效的標(biāo)本取材，提高診斷準(zhǔn)確率，需進(jìn)一步研究。本文就影響結(jié)節(jié)US-FNAC取材滿意度相關(guān)因素做出綜述。

1 結(jié)節(jié)行US-FNAC的指征

美國甲狀腺協(xié)會（american thyroid association，ATA）在2015年版結(jié)節(jié)診治指南中根據(jù)超聲影像將結(jié)節(jié)分為超聲良性、極低風(fēng)險、低度風(fēng)險、中度風(fēng)險、高風(fēng)險結(jié)節(jié)[1]。并推薦了行US-FNAC的極低、低及中度及以上風(fēng)險結(jié)節(jié)的直徑大小，分別為≥20mm、≥15mm和≥10mm。建議對直徑<10mm的可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行密切隨訪。對于5～10mm的可疑結(jié)節(jié)，患者有臨床癥狀、可疑體征高度懷疑甲狀腺癌時，行US-FNAC標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（american association of clinical endocrinologists，AACE）在2016版最新指南中提出甲狀腺手術(shù)、甲狀腺消融手術(shù)前都應(yīng)常規(guī)行US-FNAC。

2 標(biāo)本取材的充分性

US-FNAC的細(xì)胞系涂片在鏡下觀察，應(yīng)至少含6組細(xì)胞團(tuán)，每組至少有10個保存完好、形態(tài)良好的濾泡細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)針穿刺的醫(yī)師，應(yīng)盡量避免標(biāo)本細(xì)胞數(shù)量過少，只存在囊液、血液而幾乎無濾泡細(xì)胞，血液凝固、被血液遮蓋或染色不良等情況。在穿刺取材、標(biāo)本處理、制片、染色等過程都可能影響標(biāo)本的滿意度。

3? US-FNAC標(biāo)本無法診斷或不滿意原因的分析

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查操作中產(chǎn)生無法診斷的不滿意標(biāo)本率約為10%～30%[2]。提高細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的滿意度，對于臨床結(jié)節(jié)診斷和治療意義重大。甲狀腺US-FNAC無法診斷的不滿意標(biāo)本，可能受以下因素影響：

3.1 結(jié)節(jié)的超聲特征

結(jié)節(jié)的大小、回聲、邊緣及血供類型都可能對US-FNAC的結(jié)果產(chǎn)生影響。當(dāng)結(jié)節(jié)較小、低回聲、邊緣模糊時，穿刺結(jié)果取材不充分的可能性就會增加。研究表明穿刺血供豐富的結(jié)節(jié)難取得滿意標(biāo)本，結(jié)節(jié)穿刺過程中出血較多，穿刺針提取到較多血細(xì)胞產(chǎn)生不滿意標(biāo)本。另外，膠質(zhì)結(jié)節(jié)、機化結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)出血后發(fā)生皺縮都可導(dǎo)致US-FNAC取材結(jié)果不滿意。

3.2 操作者穿刺方法

標(biāo)本滿意度與穿刺操作者穿刺手法密切相關(guān)，尤其在超聲引導(dǎo)下穿刺針的準(zhǔn)確定位，細(xì)穿刺針在超聲影像中很難顯示清晰，保持針尖清楚顯示十分重要。超聲中結(jié)節(jié)位置和深度的準(zhǔn)確定位是穿刺成功的前提，穿刺中醫(yī)師手感有助于判斷是否準(zhǔn)確刺中病灶，穿刺時應(yīng)掌握進(jìn)針角度和深度，避免穿刺到結(jié)節(jié)以外，取材時穿刺針在結(jié)節(jié)中應(yīng)多方向、多層次進(jìn)行，獲得充分的標(biāo)本量。應(yīng)選擇超聲下具可疑征象的結(jié)節(jié)，如極低回聲、微小鈣化處，囊實性結(jié)節(jié)的實性部分等進(jìn)行穿刺。此外，研究證明無負(fù)壓抽吸法可能優(yōu)于負(fù)壓抽吸法的穿刺效果，因為無負(fù)壓抽吸法會更好地避免血液污染[3]。

3.3 結(jié)節(jié)的位置差異

研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)的位置差異對US-FNAC取材結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)位于實質(zhì)的深層，或鄰近重要組織、血管時，取材成功率較低。

3.4 保本涂片技巧及制片質(zhì)量

滿意度差的涂片、未能及時進(jìn)行乙醇固定導(dǎo)致血液凝固、標(biāo)本保存不良。應(yīng)在穿刺取材完成后數(shù)秒內(nèi)進(jìn)行標(biāo)本的涂片及固定，防止血液凝固及細(xì)胞風(fēng)干導(dǎo)致涂片的質(zhì)量降低。

4 總結(jié)

綜上所述，目前US-FNAC作為術(shù)前鑒別結(jié)節(jié)良惡性最具靈敏度、準(zhǔn)確率及高性價比的方法，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。當(dāng)患者穿刺細(xì)胞學(xué)報告出現(xiàn)標(biāo)本不滿意時，亦可進(jìn)行重復(fù)穿刺，但患者也會因首次穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的不成功而對醫(yī)生或科室的醫(yī)療水平提出質(zhì)疑，甚至轉(zhuǎn)院或直接進(jìn)行手術(shù)切除。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握其穿刺適應(yīng)證、并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行穿刺，避免不必要的操作失誤，提高US-FNAC的標(biāo)本取材滿意度，從而高效的指導(dǎo)臨床結(jié)節(jié)診斷治療工作，為患者更好地服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Haugen B R ， Alexander E K ， Bible K C ， et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer： The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association， 2015：2165.

[2]INci M F ， OZkan F ， M Yüksel， et al. The effects of sonographic and demographic features and needle size on obtaining adequate cytological material in sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules[J]. Endocrine， 2013， 43（2）：424-429.

[3]周樂，張廣，張大奇，等.超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查臨床應(yīng)用及質(zhì)量控制研究[J]. 中國實用外科雜志， 2017， 10（06）： 650-652.

基金項目：B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺癌早期篩查中的臨床研究（編號：2019ZC345）

*通訊作者：趙振亞，邢臺市人民醫(yī)院。