劉學(xué)妮 吳梅 劉彩艷 程融融
摘要:天皰瘡是一種累及皮膚粘膜的慢性自身免疫性皮膚病,以皮膚粘膜松弛性水皰或大皰,皰壁破裂,出現(xiàn)難治性糜爛面和結(jié)痂為特點(diǎn),全球每年發(fā)病率為0.75~5/10萬[1-3]。目前尚無有效根治方法,需大量長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,此類藥物的使用并發(fā)癥較多還會(huì)誘發(fā)或加重感染。我科曾收治1例重癥感染合并尋常型天皰瘡的高齡患者,經(jīng)精心護(hù)理,皮損愈合效果滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。
關(guān)鍵詞:重癥感染;高齡;大皰性;天皰瘡;皮損;護(hù)理
1.病例介紹
患者,男,87歲,因無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳,1天前高熱,體溫最高39.5℃,喘憋就診,排除新冠肺炎后入我科。入院后第10天患者雙手、前胸出現(xiàn)散在皮疹,按“濕疹”對癥治療,之后皮疹加重,第20天經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為尋常型天皰瘡。第22天患者手腳紅腫且皮膚觸之有不平感、肉眼可見皮下有直徑0.1~0.5cm水皰,之后四肢及軀干部逐漸出現(xiàn)大小不等水皰,皰壁較薄,皰液淡黃色,部分水皰融合成大皰,最大者為18x22cm,水皰破潰形成鮮紅色糜爛面,嚴(yán)重時(shí)雙手手套樣皮膚破潰。經(jīng)積極治療及護(hù)理,皮損愈合取得滿意效果。
2.護(hù)理
2.1感染防護(hù) ?遵醫(yī)囑據(jù)藥敏試驗(yàn)使用有效抗生素。我科裝有十萬級層流新風(fēng)系統(tǒng),同時(shí)病室內(nèi)24h使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器,床單位每日500mg/L有效氯溶液擦拭,地面清潔每日兩次,限制家屬探視。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)戴一次性口罩、帽子,嚴(yán)格無菌操作,落實(shí)手衛(wèi)生制度。保持病室內(nèi)溫度22~24℃,濕度50%~60%。人工氣道保持居中位,保持蛇形管通暢、防止冷凝水反流,呼吸機(jī)集水瓶處于最低位,及時(shí)傾倒冷凝水;按需吸痰;抬高床頭30~45°,每4h評估胃內(nèi)潴留量,保證腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量;每4h口腔護(hù)理,保持口腔清潔;每4h測氣囊壓力,維持在25~30cmH2O;氣管切開后用帶有聲門下吸引的氣管套管,間斷進(jìn)行聲門上分泌物吸引[4]。
2.2全身皮膚護(hù)理 ?患者皮膚廣泛性破潰、糜爛,伴有大量滲出液,嚴(yán)重時(shí)皮膚缺失達(dá)30%,且給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療,易發(fā)生繼發(fā)感染,需保護(hù)性隔離,嚴(yán)格手衛(wèi)生。保持床單位整潔、干燥,使用4層純棉醫(yī)用床單,及時(shí)更換污染床單,使用支被架減少皮膚摩擦、保護(hù)創(chuàng)面。正常皮膚每天溫水擦浴、涂抹維E乳保濕;大便后溫水清洗肛周,吹風(fēng)機(jī)低溫吹干后噴涂護(hù)傷敷料,形成保護(hù)膜,隔離糞便。使用氣墊床預(yù)防壓力性損傷,
2.3水皰的護(hù)理 ?未破裂的小水皰碘伏消毒,使其自行吸收。未破裂的大水皰碘伏消毒,用注射器從皰壁最低處緩慢刺入,將皰液完全抽出,保留完整表皮。已破裂的水皰且表皮缺損的,先用生理鹽水清洗,碘伏充分消毒后,用無菌剪刀減去殘留破損表皮,生理鹽水脫碘,吹風(fēng)機(jī)低溫吹干創(chuàng)面,將鹵米松軟膏、止癢軟膏、氧化鋅軟膏攪拌均勻敷于無菌凡士林紗布,將凡士林紗布粘有藥物一面敷于創(chuàng)面,用無菌棉墊吸收滲液。
2.4皮損的護(hù)理 ?李華云[5]研究發(fā)現(xiàn)凡士林紗布結(jié)合美寶濕潤燒傷膏能有效減少天皰瘡皮損面積和減輕滲液、緩解疼痛?;谄つw科會(huì)診意見,我們制定如下處理原則,經(jīng)50天積極處理皮損完全愈合。患者皮損處給予生理鹽水清潔后,1%硼酸溶液紗布濕敷20min, 吹風(fēng)機(jī)低溫吹干,噴重組人表皮生長因子外用溶液,再次吹風(fēng)機(jī)低溫吹干,將鹵米松乳膏、夫西地酸乳膏、抗敏止癢霜、黃連氧化鋅霜按1:1:1:1攪拌均勻,將藥膏均勻涂抹在凡士林紗布上,厚度約2mm,輕輕敷于皮損處,邊緣超過皮損1cm,接觸床面的皮損外墊以無菌紗墊,此法換藥3次/d?;颊咴谌朐旱?9天時(shí)雙手出現(xiàn)手套樣皮損,由于其雙手緊握,每次換藥時(shí)輕輕掰開手指,按照以上方法換藥后,將無菌棉墊對折后卷起來,將敷有藥膏的凡士林紗布放在棉墊卷外層,用無菌紗布固定好后放在患者手心讓其握住。
2.5 清痂的護(hù)理 患者皮損處分泌物、血液和壞死組織干燥后形成結(jié)痂。由于結(jié)痂后不利于上皮爬行,痂下創(chuàng)面愈合時(shí)間較無痂者所需時(shí)間要長。痂皮下有感染或滲出液較多時(shí)形成黃褐色軟痂,而干燥的硬痂不利于細(xì)菌生長,對皮損起保護(hù)作用。曾小芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)那屦枳o(hù)理時(shí)機(jī)可以減少創(chuàng)面暴露面積、滲液量,降低創(chuàng)面繼發(fā)感染率,縮短愈合時(shí)間。對于黃褐色軟痂,給予1%硼酸溶液紗布濕敷,用鹽水棉球輕輕擦除軟痂,漏出紅色基底面,噴重組人表皮生長因子外用溶液,吹風(fēng)機(jī)低溫吹干,按照上面的方法在紅色基底面上放置敷有藥膏的凡士林紗布,將大于凡士林紗布邊緣2cm的銀離子藻酸鹽敷料緊貼凡士林紗布,干燥硬痂不予處理。
2.6藥物治療的護(hù)理 ?入院后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、人免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯膠囊這些糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療,容易誘發(fā)或加重消化道潰瘍,骨質(zhì)疏松,高血糖,水腫,高血壓,電解質(zhì)紊亂,也容易誘發(fā)或加重感染。需要密切觀察生命體征變化,監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)情況,警惕并發(fā)癥的發(fā)生。
3.護(hù)理體會(huì)
天皰瘡是一種自身免疫性疾病,發(fā)病者年齡高、抵抗力差,皮損形成糜爛面后極易導(dǎo)致繼發(fā)感染,疾病治療需要長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療,容易誘發(fā)和加重感染、出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有耐心的皮損護(hù)理、有細(xì)心的病情觀察、有愛心的輕柔操作、有悉心的營養(yǎng)支持、有責(zé)任心的整體護(hù)理,為疾病的恢復(fù)提供了有力保障。
參考文獻(xiàn)
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作者簡介:劉學(xué)妮,女,學(xué)歷:本科,職稱:護(hù)師,職務(wù):護(hù)士長,1983-,籍貫:山東日照,研究方向:急危重癥護(hù)理