劉學(xué)妮 吳梅 劉彩艷 程融融

摘要：天皰瘡是一種累及皮膚粘膜的慢性自身免疫性皮膚病，以皮膚粘膜松弛性水皰或大皰，皰壁破裂，出現(xiàn)難治性糜爛面和結(jié)痂為特點(diǎn)，全球每年發(fā)病率為0.75～5/10萬[1-3]。目前尚無有效根治方法，需大量長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，此類藥物的使用并發(fā)癥較多還會(huì)誘發(fā)或加重感染。我科曾收治1例重癥感染合并尋常型天皰瘡的高齡患者，經(jīng)精心護(hù)理，皮損愈合效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：重癥感染;高齡;大皰性;天皰瘡;皮損;護(hù)理

1.病例介紹

患者，男，87歲，因無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳，1天前高熱，體溫最高39.5℃，喘憋就診，排除新冠肺炎后入我科。入院后第10天患者雙手、前胸出現(xiàn)散在皮疹，按“濕疹”對癥治療，之后皮疹加重，第20天經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為尋常型天皰瘡。第22天患者手腳紅腫且皮膚觸之有不平感、肉眼可見皮下有直徑0.1～0.5cm水皰，之后四肢及軀干部逐漸出現(xiàn)大小不等水皰，皰壁較薄，皰液淡黃色，部分水皰融合成大皰，最大者為18x22cm，水皰破潰形成鮮紅色糜爛面，嚴(yán)重時(shí)雙手手套樣皮膚破潰。經(jīng)積極治療及護(hù)理，皮損愈合取得滿意效果。

2.護(hù)理

2.1感染防護(hù) ?遵醫(yī)囑據(jù)藥敏試驗(yàn)使用有效抗生素。我科裝有十萬級層流新風(fēng)系統(tǒng)，同時(shí)病室內(nèi)24h使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器，床單位每日500mg/L有效氯溶液擦拭，地面清潔每日兩次，限制家屬探視。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)戴一次性口罩、帽子，嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)手衛(wèi)生制度。保持病室內(nèi)溫度22～24℃，濕度50%～60%。人工氣道保持居中位，保持蛇形管通暢、防止冷凝水反流，呼吸機(jī)集水瓶處于最低位，及時(shí)傾倒冷凝水;按需吸痰;抬高床頭30～45°，每4h評估胃內(nèi)潴留量，保證腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量;每4h口腔護(hù)理，保持口腔清潔;每4h測氣囊壓力，維持在25～30cmH2O;氣管切開后用帶有聲門下吸引的氣管套管，間斷進(jìn)行聲門上分泌物吸引[4]。

2.2全身皮膚護(hù)理 ?患者皮膚廣泛性破潰、糜爛，伴有大量滲出液，嚴(yán)重時(shí)皮膚缺失達(dá)30%，且給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，易發(fā)生繼發(fā)感染，需保護(hù)性隔離，嚴(yán)格手衛(wèi)生。保持床單位整潔、干燥，使用4層純棉醫(yī)用床單，及時(shí)更換污染床單，使用支被架減少皮膚摩擦、保護(hù)創(chuàng)面。正常皮膚每天溫水擦浴、涂抹維E乳保濕;大便后溫水清洗肛周，吹風(fēng)機(jī)低溫吹干后噴涂護(hù)傷敷料，形成保護(hù)膜，隔離糞便。使用氣墊床預(yù)防壓力性損傷，

2.3水皰的護(hù)理 ?未破裂的小水皰碘伏消毒，使其自行吸收。未破裂的大水皰碘伏消毒，用注射器從皰壁最低處緩慢刺入，將皰液完全抽出，保留完整表皮。已破裂的水皰且表皮缺損的，先用生理鹽水清洗，碘伏充分消毒后，用無菌剪刀減去殘留破損表皮，生理鹽水脫碘，吹風(fēng)機(jī)低溫吹干創(chuàng)面，將鹵米松軟膏、止癢軟膏、氧化鋅軟膏攪拌均勻敷于無菌凡士林紗布，將凡士林紗布粘有藥物一面敷于創(chuàng)面，用無菌棉墊吸收滲液。

2.4皮損的護(hù)理 ?李華云[5]研究發(fā)現(xiàn)凡士林紗布結(jié)合美寶濕潤燒傷膏能有效減少天皰瘡皮損面積和減輕滲液、緩解疼痛?；谄つw科會(huì)診意見，我們制定如下處理原則，經(jīng)50天積極處理皮損完全愈合。患者皮損處給予生理鹽水清潔后，1%硼酸溶液紗布濕敷20min， 吹風(fēng)機(jī)低溫吹干，噴重組人表皮生長因子外用溶液，再次吹風(fēng)機(jī)低溫吹干，將鹵米松乳膏、夫西地酸乳膏、抗敏止癢霜、黃連氧化鋅霜按1：1：1：1攪拌均勻，將藥膏均勻涂抹在凡士林紗布上，厚度約2mm，輕輕敷于皮損處，邊緣超過皮損1cm，接觸床面的皮損外墊以無菌紗墊，此法換藥3次/d?；颊咴谌朐旱?9天時(shí)雙手出現(xiàn)手套樣皮損，由于其雙手緊握，每次換藥時(shí)輕輕掰開手指，按照以上方法換藥后，將無菌棉墊對折后卷起來，將敷有藥膏的凡士林紗布放在棉墊卷外層，用無菌紗布固定好后放在患者手心讓其握住。

2.5 清痂的護(hù)理 患者皮損處分泌物、血液和壞死組織干燥后形成結(jié)痂。由于結(jié)痂后不利于上皮爬行，痂下創(chuàng)面愈合時(shí)間較無痂者所需時(shí)間要長。痂皮下有感染或滲出液較多時(shí)形成黃褐色軟痂，而干燥的硬痂不利于細(xì)菌生長，對皮損起保護(hù)作用。曾小芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)那屦枳o(hù)理時(shí)機(jī)可以減少創(chuàng)面暴露面積、滲液量，降低創(chuàng)面繼發(fā)感染率，縮短愈合時(shí)間。對于黃褐色軟痂，給予1%硼酸溶液紗布濕敷，用鹽水棉球輕輕擦除軟痂，漏出紅色基底面，噴重組人表皮生長因子外用溶液，吹風(fēng)機(jī)低溫吹干，按照上面的方法在紅色基底面上放置敷有藥膏的凡士林紗布，將大于凡士林紗布邊緣2cm的銀離子藻酸鹽敷料緊貼凡士林紗布，干燥硬痂不予處理。

2.6藥物治療的護(hù)理 ?入院后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、人免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯膠囊這些糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，容易誘發(fā)或加重消化道潰瘍，骨質(zhì)疏松，高血糖，水腫，高血壓，電解質(zhì)紊亂，也容易誘發(fā)或加重感染。需要密切觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

3.護(hù)理體會(huì)

天皰瘡是一種自身免疫性疾病，發(fā)病者年齡高、抵抗力差，皮損形成糜爛面后極易導(dǎo)致繼發(fā)感染，疾病治療需要長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，容易誘發(fā)和加重感染、出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有耐心的皮損護(hù)理、有細(xì)心的病情觀察、有愛心的輕柔操作、有悉心的營養(yǎng)支持、有責(zé)任心的整體護(hù)理，為疾病的恢復(fù)提供了有力保障。

參考文獻(xiàn)

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[3]Sar-Pomoan M，Konop M，GalaK，et al.Scalp involvement in pemphigus：a prognostic marker[J].Postepy Dermatol Alergol，2018，35（3）：293-298.

[4]余霞.集束化護(hù)理干預(yù)在ICU人工氣道患者中的應(yīng)用 [J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（11）：106-107.

[5]李華云.凡士林紗布聯(lián)合美寶濕潤燒傷膏在天皰瘡患者皮損護(hù)理中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，2019，5（5）：112-113.

[6] 曾小芳，晏愛珍，魏彩虹，等.不同時(shí)機(jī)清痂護(hù)理對尋常型天皰瘡患者皮損愈合的影響[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2018，25（5）：298-300.

作者簡介：劉學(xué)妮，女，學(xué)歷：本科，職稱：護(hù)師，職務(wù)：護(hù)士長，1983-，籍貫：山東日照，研究方向：急危重癥護(hù)理