摘要：我國雖然注意到了大病保險制度的重要性，但在實際運行中發(fā)現(xiàn)大病保險在籌資機制、補償機制、運行機制等方面存在制度上的缺陷，特別是在重特大疾病保障體系中的定位仍然較為模糊，發(fā)展的路徑依然不夠明朗，因而在避免家庭災難性醫(yī)療支出風險時力不從心。精準治理和大病保險的結合無疑更能凸顯大病保險風險共濟、托底保障的特性，應根據(jù)“政策精準”這一理論，明確大病保險在重特大疾病保障體系中的定位與發(fā)展，精準大病保險的報銷機制、提高籌資機制的獨立性和可持續(xù)性、有效發(fā)揮政府和商業(yè)保險機構協(xié)作機制。

關鍵詞：大病保險;籌資機制;制度定位;精準治理

一、 精準治理視角下我國的大病保險

1.精準治理的視角與框架

精準治理從理念上來說是整體性治理，即強調治理的常態(tài)性、手段的多樣性、主體的多元化以及治域的完整性，從操作上來說是以社會問題和社會真實需求為靶向，通過精細化治理主體和政策、技術等工具制定有效的社會治理方案。

精準治理，對象要精準。為了更好服務于真正有需求的群體，政策應根據(jù)不同地區(qū)、不同階段、不同人群的特點，制定個性化、針對性的公共政策，以落實政策效果。

精準治理，問題要精準。作為一個管理者，問題的挖掘和確認比問題的解決更為重要，時間和精力應該花在刀刃上——精準識別最重要和最緊急的問題，針對性解決問題。

精準治理，實施要精準。即強調過程的規(guī)范、程序、標準，各政策主體應明確部門的角色與責任，政策客體應充分了解目標群體利益訴求，堅定正確的政策目標，按步驟精準實施[5]，探索多主體協(xié)同的治理路徑。

2. 我國大病保險制度須以精準治理為導引

精準治理對我國大病保險的定位與發(fā)展具有重要的指導意義和導向作用。城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排?！蛾P于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中要求穩(wěn)步提升待遇保障水平，大病保險報銷比例由50%提高至60%，人均籌資標準整體提高60元，并完善規(guī)范大病保險政策和管理。大病保險因其互助共濟、托底保障功能對于社會穩(wěn)定與發(fā)展具有重大意義，是實現(xiàn)公平正義的重大舉措。許多學者提出，我國大病保險在籌資機制、補償機制、運行機制等方面存在制度上的缺陷，特別是在重特大疾病保障體系中的定位仍然較為模糊，發(fā)展的路徑依然不夠明朗，因而在避免家庭災難性醫(yī)療支出風險時力不從心，在一定程度上偏離了本心和初衷，泛化了制度受益的精準性和靶向性[1]。如何改進大病保險的籌資機制以實現(xiàn)基金的收支平衡、如何精準大病保險的運行機制以實現(xiàn)長期可持續(xù)的科學發(fā)展，如何合理設定報銷機制以提高托底保障的精準性[2][3]，是大病保險領域的關鍵和重點。有必要基于“政策精準”這一理論，對大病保險在重特大疾病保障體系中的定位和發(fā)展方向做出清晰的判斷，并提出有針對性和可行性的政策改進建議，以期進一步鞏固完善大病保險的制度建設，對有需要的弱勢群體進行精準施策。

二、我國大病保險制度研究綜述

1.大病保險制度定位

有些學者認為大病保險屬于基本醫(yī)療保險[4][5]因為大病保險制度和城鎮(zhèn)居民保險制度、新農合制度的目標相同[6]，而且單獨建立一個大病保險制度會存在制度銜接、籌資、公平性等問題，因而大病保障只能成為基本醫(yī)療保險一個重要功能[7][8]。

持不同觀點的學者則將大病保險納入補充醫(yī)療保險，強調要明確大病保險的“補充”定位[9][10]。因為大病保險作為全民醫(yī)保的一部分將成為一項長期性的制度安排，會隨著醫(yī)保的發(fā)展和完善而逐漸消失[7]。而且，大病醫(yī)保和基本醫(yī)療保險在功能上有本質的區(qū)別，因而只能是在基本醫(yī)療保險之上的保險[11][12]。

綜上所述，大部分學者都認為大病保險作為一個準公共產品，是對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險功能的延伸;少部分學者則認為大病保險是一項獨立的制度，無論是保障范圍還是籌資渠道都應進行單獨安排，但實際運行中，大病保險籌資依賴于基本醫(yī)?；穑y(tǒng)籌層次過低，互助共濟能力弱，導致各地政府將大病保險當作“二次報銷”，偏離了制度設計初衷。

2.大病保險籌資機制

在籌資渠道方面，一部份學者認為大病保險不需要獨立籌資渠道，因為大病保險并不是一項獨立的新險種，在未來發(fā)展中會逐漸成為基本醫(yī)療保險的一部分[13][14][15]，應充分發(fā)揮政府、社會、個人三方的籌資作用共擔籌資風險[16]。但大部分學者贊同大病保險擁有獨立的籌資渠道，因為基本醫(yī)療保險基金中的籌資不具有普遍性和可持續(xù)性，為了緩解個人負擔重的問題，政府應按參保城鄉(xiāng)居民人數(shù)單獨安排大病保險資金，增加醫(yī)保資金效用[9][17]。

在籌資標準方面，董曙輝認為大病保險的籌資標準應當設置在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資額的百分之五左右[9]。詹長春建議探索與農民純收入掛鉤的籌資增長機制，保持籌資標準的長效與穩(wěn)定[18]。石玉建、陳本毅認為大病保險人均籌資標準要考慮參保人數(shù)、個人負擔合規(guī)醫(yī)療的自負費用、大病保險基金的投資收益率及商業(yè)保險機構承辦大病保險的盈利率[19]。李軍山認為籌資標準關鍵在于分析其費率，要根據(jù)純保費、附加保費和保險公司盈利率來確定[20]。

在籌資方式上，王琬等提出探索建立省級風險調劑金的機制，將轄區(qū)內各縣市的大病保險基金按一定比例劃撥到省級風險調劑金，作為風險調劑金準備使用[16][19]。宋占軍則倡導多渠道籌資，適度增加個人繳費責任[21]。何文炯認為應單獨籌資，允許“搭便車”行為，積極探索參保者個人繳費機制[22]。董曙輝認為要積極發(fā)揮商業(yè)保險的作用，患者與國家要共擔醫(yī)療責任[23]。 吳海波則認為我國有必要建立動態(tài)的籌資機制以促進大病醫(yī)療保險的發(fā)展[25]。

大多數(shù)的學者都認為應設置獨立的籌資渠道，采取多元化籌資的方式，提高統(tǒng)籌層次，增強風險抵御能力。在精準扶貧的視角下，各地區(qū)應根據(jù)實際科學精算，確定本地居民大病保險的籌資水平和籌資標準，對于籌資水平過低的地區(qū)要適度增加籌資標準。

3.大病保險補償機制

在補償方式方面，朱銘來、宋占軍、王歆指出應采取醫(yī)療費用越低，報銷比例越高的方式，因為封頂線對基金支付壓力影響甚微[22]。張心潔、增益認為大病保險在補償水平上應該保障家庭困難者，起付線越低，報銷比例就應該越高[26]。曾理斌、倪少凱則提出設置家庭大病風險承受能力標準分層分類評估風險程度[27]。朱銘來建議統(tǒng)計不同收入群體的醫(yī)療補償程度以建立待遇和繳費多層次的補償機制[28]。

可見大多數(shù)學者都認同大病保險應該給予家庭困難、罹患特重大疾病及罕見病、弱勢人群更多關注，通過與醫(yī)療救助機制的結合，實現(xiàn)對重點目標群體的精準施策，提高基金的集中度和使用效率。

4.大病保險運行機制

丁少群提出商業(yè)保險的參與可以使得保險管理社會化、規(guī)模化和專業(yè)化，能夠有效避免政府管理中的效率低、成本高、風險大的問題[28]。朱俊生認為社會保險與商業(yè)險具有互補又競爭的雙重關系，人們根據(jù)自己意愿購買商業(yè)保險對于解決效率問題極為有效[29]。宋占軍建議實施省級招標投標，對商保公司設置嚴格的準入機制，對最低籌資標準、保障水平、保險公司管理成本率、盈利率、盈虧調整機制作出統(tǒng)一規(guī)定[21]。王敏、王林智、何文炯等認為政府應該大膽讓商業(yè)保險機構承辦，按照市場化原則科學測算、確定大病保險籌資機制，自主經營，自負盈虧[11][30]。黃華波認為發(fā)展大病保險的PPP 模式還需商業(yè)保險和社會保險明確責任邊界、因地制宜、優(yōu)勢互補[31]。王琬認為，要使政府推動和監(jiān)督管理大病保險就要減少政府對市場的干預[32]。

從實際運行情況來看我國大病保險運行機制存在政府干預過多、運行主體單一、政府和商業(yè)保險機構的責任邊界不清晰等問題。目前學界對于運行主體未形成統(tǒng)一意見，但大部分學者都認同政府主導，專業(yè)承辦利大于弊。

三、精準治理視角下我國大病保險的發(fā)展之路

1.精準大病保險功能定位

大病保險制度的完善首先要理順大病保險在醫(yī)療保險中的層次定位，使保障體系中各制度安排既合理銜接又系統(tǒng)優(yōu)化。從受益人群及實際功能來看，目前大病保險承擔的是?；镜墓δ埽且粋€過渡性的制度安排。應當將大病保險與與基本醫(yī)保分割，轉換形式和機制，探索個人出資、集體協(xié)商、集團購買的模式，用最小成本換取最大保障水平，由此發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富醫(yī)療保障體系內涵[1]。

2. 報銷政策適當向農村居民傾斜

目前我國城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合水平偏低，職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的繳費、待遇不同，在繳費和個人責任負擔上也具有較大差別。因此職工和居民的大病保險應當實行"差別繳費、相同待遇"或者"相同繳費、差別待遇"，實現(xiàn)大病保險在職工和居民之間的互濟性，體現(xiàn)權利與義務對等和公平的原則。此外在報銷政策上要適當向農民傾斜，如降低農村居民的起付線、提高分段賠付比例、取消封頂線[34]。

3.提高籌資機制的獨立性和可持續(xù)性

籌資水平決定保障水平。首先，大病保險應在基本醫(yī)保中統(tǒng)一征繳并且納入大病保險專項基金，不另新增繳費目錄，將大病保險征繳費用的項目納入到基本醫(yī)保繳費中，在籌資中一次性從職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險基金中劃撥，設立專項基金，進行專項運作?；I資能力越強、經濟水平越高的地區(qū)，可適當擴大區(qū)間、提高分段報銷比。其次，多元主體共同籌資，提高籌資水平，大病保險繳費由政府、企業(yè)和個人共同分擔。

4.優(yōu)化政府和商業(yè)保險機構協(xié)作機制

首先，規(guī)范商業(yè)保險公司招標管理和運作。一是嚴格準入條件，政府通過考評機構資質、業(yè)務優(yōu)勢及實際報銷比幾個維度進行公開招標，合同管理遵循收支平衡與保本微利的原則;二是建立監(jiān)督機制和退出機制，通過日常抽查和拓展投訴渠道多種方式結合的辦法對商業(yè)保險機構的經辦過程實行嚴格監(jiān)管，重點考核合同履行、理賠時限、資金管理、保障水平、參保人滿意度等內容。其次，不斷提高商保公司在精算、理賠和健康管理等方面的能力和水平，如配備與工作需要適應的專職人員與市區(qū)社保經辦機構合署辦公并進行一體化運行、一站式結算，以確保服務快捷可及、方便公平。

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作者簡介：鄭睿玲（1996-），女，湖南長沙人，湖南師范大學公共管理學院2019級公共管理專業(yè)研究生，研究方向：社會保障。

湖南師范大學公共管理學院 410081