辛穎
(資料圖片)梁萬(wàn)年。圖/視覺中國(guó)
“以后家人看病,就得去最好的大醫(yī)院找最好的醫(yī)生?!睘榱艘粋€(gè)子宮肌瘤切除手術(shù),在半年內(nèi)跑了四家公立醫(yī)院后,一位30歲的北京患者得出這一結(jié)論 。
這也是絕大多數(shù)患者最真實(shí)的想法,無(wú)論在鄉(xiāng)村還是城市,患者都從四面八方涌向自己心中最好的大醫(yī)院。
全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次,在2019年達(dá)到87.2億人次,比2018年增加4.1億人次,其中醫(yī)院增加了2.6億人次,而守在患者家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),只增加了1.2億人次,數(shù)量還不到大醫(yī)院的一半。
自2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng),已走過12年,醫(yī)療資源供需失衡的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)還是沒有緩解。小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的分級(jí)診療理想還未能兌現(xiàn)?!翱床‰y”還是每一位患者都有的切身體會(huì)。如何根治大醫(yī)院虹吸患者的現(xiàn)象,在多年的醫(yī)改進(jìn)程中探索頗多。清華大學(xué)健康中國(guó)研究院院長(zhǎng)梁萬(wàn)年就此問題接受《財(cái)經(jīng)·大健康》專訪。
《財(cái)經(jīng)·大健康》:強(qiáng)基層、推進(jìn)分級(jí)診療是醫(yī)改最重要的一環(huán),為什么改革多年沒有達(dá)到理想狀況?
梁萬(wàn)年:分級(jí)診療是一個(gè)系統(tǒng)性的工程,改革仍在繼續(xù),格局正在逐步形成。
理想的結(jié)構(gòu)是,大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間是協(xié)同關(guān)系,小病在社區(qū)醫(yī)院看,疑難雜癥才去三甲醫(yī)院?,F(xiàn)實(shí)是,大醫(yī)院也想看小病,和基層醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)。而患者判斷不了醫(yī)生的水平,就相信大醫(yī)院的口碑,認(rèn)為城市的醫(yī)院總比農(nóng)村的好,大醫(yī)院總比小醫(yī)院好。而且現(xiàn)在交通方便了,患者去外地就醫(yī)也很方便,就都向大醫(yī)院集中。
實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,從全球來看,大多數(shù)國(guó)家基本的做法就是強(qiáng)制,比如有些國(guó)家,如果沒有基層醫(yī)院或全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,大醫(yī)院不會(huì)直接接收病人。
但中國(guó)現(xiàn)在還不能強(qiáng)制,根本原因是醫(yī)生的不均質(zhì)。國(guó)外可以強(qiáng)制,是因?yàn)獒t(yī)生的素質(zhì)基本是一樣的,無(wú)論在大醫(yī)院還是在個(gè)人診所,醫(yī)生受教育的年限、培養(yǎng)經(jīng)歷幾乎一樣,而且水平越高的醫(yī)生,越敢出來自己開診所,患者也能信任他。
中國(guó)的醫(yī)生培養(yǎng)模式,過去采用的是前蘇聯(lián)模式,在當(dāng)時(shí)快速解決了中國(guó)醫(yī)生緊缺的問題。但醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制差距很大,有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制,尤其還有100多萬(wàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,大部分還沒有受過專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)。所以不能強(qiáng)制推行分級(jí)診療,這是我們的現(xiàn)實(shí)困難。
但又要推行分級(jí)診療,只能是自愿,在這個(gè)前提下要找一些抓手,鼓勵(lì)老百姓愿意小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。
所有的疑難病例都到北上廣,說明我們?nèi)狈Φ氖莾?yōu)質(zhì)資源。圖/IC
《財(cái)經(jīng)·大健康》:如何能夠?qū)⒒颊吡粼谏鐓^(qū)醫(yī)院?
梁萬(wàn)年:有三個(gè)最重要的抓手,首先就是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。大家都往大醫(yī)院跑,主要原因是不信任小醫(yī)院的醫(yī)生。醫(yī)聯(lián)體建設(shè),就是要把大醫(yī)院和小醫(yī)院變成一家人。
比如在縣一級(jí),一家縣醫(yī)院下面有十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、幾十個(gè)村衛(wèi)生室,完全可以變成一家人。由縣醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理,醫(yī)保按人頭付費(fèi)給縣醫(yī)院,結(jié)余給醫(yī)院留用,合理超支共擔(dān),不合理的超支就醫(yī)院自己消化。
一個(gè)在鄉(xiāng)里六七十元就能看好的病,到縣醫(yī)院就要200元,兩者有了差價(jià),對(duì)縣醫(yī)院而言,意味著這一單的醫(yī)保結(jié)余多,那縣醫(yī)院的院長(zhǎng)就會(huì)主動(dòng)派好醫(yī)生到鄉(xiāng)里去?;颊咧兰议T口的醫(yī)生來自縣里的醫(yī)院,也就不會(huì)跑那么遠(yuǎn)了。
除了一些大型手術(shù),尤其是常見病、內(nèi)科疾病,在衛(wèi)生院和縣醫(yī)院看沒有太大區(qū)別,現(xiàn)在基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備都很齊全。所以在農(nóng)村,要將縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打通。在城市,就是二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打通,這是重要的一個(gè)抓手。
再有,更進(jìn)一步,如果醫(yī)院能夠幫大家做好健康管理,比如血壓監(jiān)測(cè)、婦幼保健,減少發(fā)病,那就醫(yī)成本會(huì)更低,醫(yī)院結(jié)余就更多。這就需要第二個(gè)抓手,建立醫(yī)患之間的長(zhǎng)期契約式的關(guān)系,也就是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
以前醫(yī)患關(guān)系都是萍水相逢,看過一次病就算了,日常健康管理不做也無(wú)所謂。而現(xiàn)在要做健康管理和日常問診,都由簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé),慢慢建立起信任關(guān)系。
第三個(gè)抓手就是遠(yuǎn)程醫(yī)療,通過信息化的方式,將城市三甲醫(yī)院的專家資源引入到基層。稍微復(fù)雜的疾病,三甲醫(yī)院的醫(yī)生做診斷、指導(dǎo),基層醫(yī)院的醫(yī)生來執(zhí)行。
但在這三個(gè)抓手還沒有全部推開的時(shí)候,醫(yī)保的大盤子是有限的,病人也是有限的,那大醫(yī)院和小醫(yī)院必然會(huì)搶病人。
《財(cái)經(jīng)·大健康》:目前全國(guó)大部分省市已搭建醫(yī)聯(lián)體,大醫(yī)院虹吸病人的現(xiàn)象依然嚴(yán)重。
梁萬(wàn)年:主要可能因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)聯(lián)體不是緊密的,或相關(guān)的配套政策不到位等原因所致。有些地方雖說是緊密的,但醫(yī)保沒有統(tǒng)一打包支付,人、財(cái)、物也完全沒有打通。
醫(yī)保基金池子里的水就這么多,現(xiàn)在的情況是,醫(yī)院都要拼命地把水弄到自己的杯里,那當(dāng)然就要搶。
如果醫(yī)保打成一個(gè)包,這些水怎么分是這些醫(yī)院自己的事,那大、小醫(yī)院的院長(zhǎng)就要坐下來想一想怎么分配,他們的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因?yàn)樗麄冎滥淖钊彼?、怎么用最省水,而從外面看哪家醫(yī)院需要多少水,可不是個(gè)聰明的做法。