張丹丹

應(yīng)對當(dāng)前百年不遇的公共衛(wèi)生危機(jī)——新冠肺炎疫情，一個自然的想法是要清點(diǎn)疫情的生命代價，并分析各類死因死亡率變化背后的原因。

回答這些問題需要有代表性的大數(shù)據(jù)作為支持，我們使用了全國605個區(qū)/縣級死亡監(jiān)測點(diǎn)收集上來的覆蓋中國3億人的死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角利用計(jì)量研究的方法對死亡率的變化進(jìn)行分析。

在疫情仍未消散的背景下，估算這場流行病暴發(fā)導(dǎo)致的死亡人數(shù)與正常年份死亡人數(shù)之間的差值——額外死亡，是需要回答的關(guān)鍵問題。

由此，來自北京大學(xué)、香港大學(xué)等專業(yè)機(jī)構(gòu)的學(xué)者共同組建了研究團(tuán)隊(duì)。截至目前，我們的研究工作尚未結(jié)束，不過，已經(jīng)獲得了一些階段性的分析結(jié)論。以下將新冠疫情對死亡率影響的研究分“新冠”“非新冠”和“自殺”死亡三部分進(jìn)行綜述，并將我們的研究納入到文獻(xiàn)體系中進(jìn)行闡述。

武漢新冠死亡情況

與大多數(shù)傳染病不同，新冠肺炎具有傳染率和病死率雙高的特點(diǎn)。截至目前全球感染新冠肺炎的人數(shù)累計(jì)達(dá)2.2億，死亡病例為455萬，致死率為2.2%。常見的季節(jié)性流感每年導(dǎo)致全球約 29 萬人至65萬人死亡，新冠肺炎的病死率是流感的20倍。

新冠疫情的危害已僅次于人類歷史上最致命的傳染病——西班牙流感，后者在1918年-1919年造成全世界約5億人感染， 2500萬-4000萬人死亡。

根據(jù)國家衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)，中國新冠肺炎共確診12.5萬人，其中死亡人數(shù)為5696。眾所周知，中國的新冠肺炎傳播和死亡人數(shù)不是均勻分布的。

武漢是最早的疫情暴發(fā)中心，從對該傳染病的一無所知到制定出不斷升級的防治方案，從全民恐慌、醫(yī)療擠兌到應(yīng)收盡收、普惠醫(yī)療，武漢在兩個多月的時間里打贏了“疫情攻堅(jiān)戰(zhàn)”，控制了疫情的傳播，實(shí)現(xiàn)了零新增。武漢的抗疫為全世界提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，同時也出現(xiàn)了高病死率。武漢的新冠確診人數(shù)為5萬，死亡3869例，新冠病死率高達(dá)7.7%。湖北除武漢外地區(qū)，確診人數(shù)為1.8萬，643例死亡，病死率達(dá)3.6%。

而中國在湖北以外的確診人數(shù)不到1.3萬，病死率僅為0.4%。武漢作為疫情暴發(fā)中心，新冠肺炎的致死率（7.7%）遠(yuǎn)高于中國其他地區(qū)（0.4%），以及世界平均水平（2.2%），其經(jīng)歷的疫情慘烈程度可見一斑。

我們明顯看到，以武漢為中心向外疫情的嚴(yán)重程度呈斷崖式下降。這完全歸因于疫情暴發(fā)之初中國采取了史上最嚴(yán)格的防控措施——封鎖武漢，乃至整個湖北。

這一政策的效果非常明顯，兩篇高引用的文章分析了該防控政策的實(shí)施效果。其中，暨南大學(xué)的邱昀、史煒和耶魯大學(xué)的陳希發(fā)表在2020年《人口經(jīng)濟(jì)學(xué)期刊》的一項(xiàng)研究，測算出2020年1月底中國采取的一系列防控措施避免了1400萬人感染新冠病毒并減少了5.6萬人的死亡。

賓夕法尼亞大學(xué)的方漢明等構(gòu)建了一個“反事實(shí)”的場景——即如果武漢沒有采取封城措施全國的疫情發(fā)展情況。研究顯示，不采取嚴(yán)格的防控措施將導(dǎo)致湖北以外地區(qū)的新冠感染人數(shù)增加65%，湖北地區(qū)除武漢的感染會增加50%以上。這一研究結(jié)果已發(fā)表在2021年《公共經(jīng)濟(jì)學(xué)期刊》。

這兩個研究論證了防控政策帶來的死亡避免效應(yīng)，并為嚴(yán)格的防控政策的制定和大規(guī)模執(zhí)行提供了數(shù)據(jù)支持。如果沒有這一系列防控措施的有效執(zhí)行，新冠疫情在中國的傳播不可能迅速遏制，新冠的死亡也將是現(xiàn)實(shí)情況的10倍。這不禁讓我們這些疫情中的“幸存者” 感到慶幸的同時，也為武漢唏噓。

2020年2月27日凌晨3點(diǎn)36分，武漢漢口醫(yī)院重癥病區(qū)，在送別父親后，患者家屬站在病房外看著正在接受消毒的病床，久久不愿離去。他78歲的父親入院三天后不幸離世。圖/視覺中國

此外，由于無法確診等原因，是否對新冠肺炎死亡存在低估呢？

一篇流行病學(xué)學(xué)者發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)期刊》上的研究，利用權(quán)威的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行測算發(fā)現(xiàn)，武漢“無法歸類的肺炎”死亡在2020年，相比基于2015年-2019年同期的死亡預(yù)測增加了56倍，湖北其他地區(qū)“無法歸類的肺炎”增加了3倍多。

“無法歸類的肺炎”死亡的大幅度增加，有可能說明武漢和湖北其他地區(qū)存在對新冠肺炎死亡的低估。如果將“無法歸類的肺炎”全部重新分類到新冠肺炎死亡當(dāng)中，武漢比已公布的數(shù)據(jù)將高出18%，湖北除武漢要高出40%，由此可計(jì)算出新冠肺炎死亡最多將增加1000人左右。

封鎖措施增加了其他疾病的死亡嗎？

測算新冠疫情帶來的健康成本并厘清背后的原因，不僅要分析新冠死亡，同時要關(guān)注其他疾病的死亡率。特別是自2020年3月后新冠疫情在全球范圍內(nèi)暴發(fā)，我們觀察到應(yīng)對新冠疫情，各國政府采取的抗疫措施存在很大差異。

中國采取了最為嚴(yán)厲的疫情防控，強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)防嚴(yán)控”，疫情因此得到迅速控制。而美國、歐洲等國防控措施相對寬松，甚至寄希望于“群體免疫”，導(dǎo)致新冠疫情的持續(xù)蔓延和屢次暴發(fā)。

雖然我們尚不了解嚴(yán)格防控措施是否會帶來額外的健康成本，但理論上，增加和減少“額外死亡”的因素是同時存在的。比如，防控措施可通過兩個渠道增加死亡率：一是醫(yī)療資源不足，疫情暴發(fā)地醫(yī)療資源向新冠傾斜，常規(guī)疾病的救治受到影響;二是封鎖期間經(jīng)濟(jì)停擺、個體收入受到?jīng)_擊，降低了人們對健康和醫(yī)療的支付水平。

同時，防控的措施可通過以下三個渠道降低死亡的發(fā)生：一是封鎖措施改善了空氣質(zhì)量，降低了與污染有關(guān)的疾病的發(fā)病率;二是封鎖措施使經(jīng)濟(jì)停擺、出行大規(guī)模減少，因此工傷和交通事故所導(dǎo)致的意外傷害死亡減少;三是社交距離、隔離和戴口罩等疫情防控措施，有效地減少其他傳染性疾病的發(fā)病率。因此，我們有理由假設(shè)那些與空氣污染、交通事故、傳染病等相關(guān)的死亡可以被避免。

以上是兩種截然相反的理論假設(shè)，實(shí)際情況是怎樣的呢？利用最權(quán)威的死因監(jiān)測數(shù)據(jù)，我們的研究團(tuán)隊(duì)對這一爭論交出一份答案。由于我們試圖對防控政策的健康成本做出評價，因此該研究構(gòu)建了新冠封鎖措施與死亡率之間的“因果”關(guān)系，并分析了影響的渠道。

我們使用了在武漢以外的其他602個區(qū)（縣）2020年1月1日-7月31日期間，超過110萬例的個體死亡記錄，并據(jù)此計(jì)算出每日每個區(qū)（縣）的不分死因死亡人數(shù)和區(qū)分不同死因的死亡人數(shù)。由于武漢在新冠疫情期間醫(yī)療系統(tǒng)承壓過重，可能出現(xiàn)死因錯報或延誤登記的情況，因此我們在分析中剔除了來自武漢的樣本。通過比較采取了嚴(yán)厲封鎖措施（封城或封小區(qū)）與未采取封鎖措施的城市在封鎖前后出現(xiàn)的死亡情況，可以定量地估計(jì)新冠封鎖措施對于非新冠疾病死亡的影響。

研究發(fā)現(xiàn)，在武漢之外的地區(qū)，新冠封鎖措施顯著減少了非新冠類疾病的死亡，導(dǎo)致在疫情暴發(fā)期間（2020年4月8日武漢解封之前）的死亡人數(shù)下降了4.6%。2020年4月8日至7月31日期間，此前的嚴(yán)厲防控措施對非新冠類死亡的滯后作用更為明顯，相比沒有采取封鎖措施的地區(qū)，采取了該類措施的地區(qū)死亡人數(shù)平均下降了12.5%。

封鎖措施對不同死因的死亡率的影響存在較大的差距，我們的研究發(fā)現(xiàn)，死于心血管類疾病、傷害（主要是交通事故）、與非新冠肺炎疾病的人數(shù)分別減少了5.6%、6.3%與16.4%;而對腫瘤類和其他慢性疾病的死亡率影響不大。

將死亡人群分年齡組別后，我們發(fā)現(xiàn)，孩童與老年人口的組別死亡下降更多。就疾病來看，在老年人口組別，空氣污染及傳染病相關(guān)的疾病死亡大幅下降;在成年人組別，封鎖措施更多作用于減少傷害帶來的死亡，主要指交通事故。這似乎可以說明疫情期間經(jīng)濟(jì)活動大規(guī)模減少，空氣污染得到改善，有效降低了老年人心血管疾病的發(fā)病率;出行大規(guī)模減少，導(dǎo)致青壯年群體交通意外死亡顯著下降;社交距離拉大、社交活動的降低使得人與人之間的直接接觸減少，導(dǎo)致其他傳染病的傳播受阻，從而使一老一小的死亡率也隨之下降。

同時，我們的研究還直接論證出，空氣污染減弱確實(shí)是導(dǎo)致心血管疾病死亡減少的原因。

605個區(qū)（縣）的數(shù)據(jù)只包括了全國四分之一人口，為了推斷全國的情況，我們利用分析中獲得的參數(shù)對全國范圍的“超額死亡”進(jìn)行數(shù)學(xué)模擬測算。結(jié)果顯示，嚴(yán)格的防控措施在疫情暴發(fā)期間，避免了全國（除武漢）超過5.4萬人的非新冠死亡，截至2020年7月底則防止了近30萬人的超額死亡。

對于疫情后（從武漢解封到2020年7月底）死亡率仍持續(xù)下降的原因，我們認(rèn)為主要是疫情得到有效控制后中國進(jìn)入了疫情防控的常態(tài)化，大量疫情防控措施，如社交距離、在公共場合佩戴口罩等依然在嚴(yán)格執(zhí)行;此外截至2020年7月底，全國復(fù)工情況尚未恢復(fù)到疫情前的水平，經(jīng)濟(jì)活動受到局限，交通出行也較往年同期少許多。

由于防控措施仍未完全放松，且人們的日常生活和經(jīng)濟(jì)活動尚未完全恢復(fù)，因此在武漢解封后中國的死亡率并未出現(xiàn)反彈。

那么，疫情后死亡率的長期趨勢會出現(xiàn)什么樣的變化？特別是一些慢性疾病死亡率是否會出現(xiàn)“收割效應(yīng)”，也就是死亡并沒有被真正地避免而是推遲發(fā)生？對更長期趨勢的判斷需要等待更長時間段的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和判斷。我們需要時間讓數(shù)據(jù)長成。

在我們的研究之外，前述發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)期刊》上的文章利用同樣的數(shù)據(jù)，分析了2020年1月1日至3月31日期間武漢和中國其他地區(qū)各類疾病超額死亡的情況。他們的研究區(qū)間更短，只進(jìn)行了“超額死亡”的測算，并沒有回答背后的原因，但是他們的研究包括了對武漢地區(qū)新冠死亡外溢效應(yīng)的討論。

該研究分析發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)期間，武漢的各類疾病的死亡率都出現(xiàn)了明顯的上升，傳染類疾病死亡率是預(yù)測水平的6倍;非傳染性疾病，包括腫瘤、心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝病等的死亡率增加了21%;傷害性死亡中，自殺死亡增加了66%;而交通意外是唯一在武漢出現(xiàn)下降的死因，減少了近40%。

這一研究充分說明武漢存在大范圍的超額死亡，新冠疫情對其他死因的死亡存在外溢效應(yīng)。這一結(jié)論對我們的研究是一個補(bǔ)充，說明了防控措施的“死亡避免”效應(yīng)僅發(fā)生在武漢以外。

新冠疫情與自殺死亡

大規(guī)模暴發(fā)的疫情和自殺死亡之間的關(guān)系一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)問題，除了身體健康沖擊之外，疫情對人們心理層面的影響同樣不容忽視。

自殺與其他疾病類死因以及意外死亡不同，自殺作為一種極端的行為具有很強(qiáng)的社會負(fù)面性，同時也可以作為反應(yīng)社會心理的重要指標(biāo)。疫情給人們的正常生活帶來了不同程度的影響，通過比較疫情暴發(fā)前后的自殺死亡差異可以判斷疫情對心理健康的沖擊。同時，對自殺死亡在不同地區(qū)、不同人群之中差異的分析，可以識別疫情沖擊下哪些人群是最為敏感和脆弱的。

了解這些信息，有助于加強(qiáng)防疫情防控的同時，有的放矢地對敏感人群進(jìn)行心理干預(yù)，避免極端行為的發(fā)生。

一篇分析西班牙流感對美國自殺死亡影響的研究發(fā)現(xiàn)，相比疫情暴發(fā)前的第一次世界大戰(zhàn)，大規(guī)模的流感疫情導(dǎo)致了自殺死亡的激增。另有兩篇分析2003年的SARS疫情對香港地區(qū)自殺死亡的影響，兩篇研究均發(fā)現(xiàn)老年人群存在超額自殺死亡，主要原因?yàn)榍楦惺桦x和對傳染病的恐懼。

對于本次新冠疫情對自殺的影響，目前只有一篇發(fā)表在2021年《自然-人類行為》上的研究關(guān)注日本的自殺死亡的情況。該研究最終發(fā)現(xiàn)，日本在疫情暴發(fā)的前五個月自殺率下降了14%，而第二次疫情暴發(fā)導(dǎo)致自殺死亡增加了16%，而且主要增加的自殺群體是女性和青少年。同樣是疫情兩次暴發(fā)的影響完全相反的原因在于，第一次疫情暴發(fā)期間日本政府提供了大量慷慨的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，而第二次疫情來襲時政府的福利大幅度縮減了。

現(xiàn)有文獻(xiàn)總結(jié)了疫情導(dǎo)致自殺的四大因素：一是人們對疫情的恐懼和被傳染的擔(dān)心帶來精神焦慮，增加了自殺死亡風(fēng)險;二是社交距離導(dǎo)致與家庭和社會的疏離，增加了孤獨(dú)和無助感以及活力喪失;三是醫(yī)療資源向疫情防控傾斜，常規(guī)健康救助缺乏，導(dǎo)致身體健康和精神疾病的惡化;四是經(jīng)濟(jì)下行對個體造成財產(chǎn)沖擊和就業(yè)損失，導(dǎo)致精神健康受損。

同時疫情也可能因?yàn)闊o需工作和社交壓力減弱，而減少了“社畜”的職場壓力，從而提升了心理健康，也就是說“躺平”是緩解壓力減少自殺的原因。這可以解釋上述日本研究中強(qiáng)調(diào)的在政府補(bǔ)貼的情形下自殺死亡下降這一現(xiàn)象。

那么中國在疫情年的自殺死亡是怎樣的情形呢？從文獻(xiàn)上看，發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)期刊》上的研究強(qiáng)調(diào)了疫情暴發(fā)期間（截至2020年3月底）超額自殺死亡的存在。

疫情暴發(fā)中心武漢的自殺死亡增加最為明顯，相比基于2015年-2019年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行的預(yù)測，自殺死亡增加了66%，在非傳染病的死因中，自殺死亡的增速位于前三。

在武漢以外的湖北其他地區(qū)，自殺死亡也有明顯增加，增幅達(dá)62%，相比其他疾病死亡持平或下降的趨勢，自殺死亡的增加尤為明顯。

而湖北以外中國其他地區(qū)的自殺死亡，在其他各類死因死亡均明顯下降的同時，并未出現(xiàn)下降趨勢，而是略有增加（2%）。

根據(jù)該文章所提供的武漢和湖北其他地區(qū)每10萬人超額自殺死亡人數(shù)，可以粗略測算，疫情暴發(fā)的主要階段，湖北自殺超額死亡人數(shù)近7000人。疫情期間自殺導(dǎo)致的超額死亡甚至可能超過了新冠造成的死亡。由此可見，疫情暴發(fā)中心人們的心理健康狀況不容忽視。

此外，本人利用2020年對6000多名從業(yè)人員的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)測算了3月初、6月中和11月底三個時點(diǎn)的國人心理健康狀況。分析表明女性、特別是已婚有未成年子女的女性受到了劇烈的心理健康沖擊，老年人的心理健康狀況下降的情況也非常明顯。與疫情與自殺文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的老人和女性較為脆弱，更可能在疫情暴發(fā)期間遭到心理重創(chuàng)這一結(jié)論高度重合。

關(guān)注疫情對人們心理健康的影響

利用行政大數(shù)據(jù)分析新冠疫情對人們健康的影響，目前的研究已獲得以下主要結(jié)論。武漢受到疫情的重創(chuàng)導(dǎo)致了高新冠肺炎病死率，湖北次之。由于疫情暴發(fā)早期確診困難等原因，可能存在一定程度的對武漢和湖北新冠肺炎死亡的低估，通過基于大數(shù)據(jù)的粗略修正，中國在湖北的新冠肺炎死亡最多低報了1000例。

非新冠死亡在武漢以外地區(qū)大幅度下降，特別是心血管類疾病、交通意外和慢性呼吸系統(tǒng)傳染病?？偟乃劳鲆?guī)避在疫情期間達(dá)到5.4萬人。主要原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)停擺導(dǎo)致的空氣質(zhì)量改善降低了心血管類疾病的發(fā)病，出行的大規(guī)模減少降低了交通意外死亡的可能性，以及佩戴口罩和保持社交距離帶來的其他傳染病發(fā)病率下降。而有證據(jù)表明武漢存在非新冠的超額死亡。

盡管2019年前自殺死亡呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，但在2020年出現(xiàn)反彈。疫情導(dǎo)致湖北、特別是武漢自殺死亡顯著增加根據(jù)此前研究老年人是疫情期間自殺的高發(fā)群體。主要的自殺原因?yàn)榍楦惺桦x和對新冠疫情的恐懼，也有研究論證了本次疫情對女性和青少年存在較大的影響。

我們呼吁全社會關(guān)注被封鎖在的疫情暴發(fā)中心的人們，特別是相對弱勢的群體。我們希望通過對敏感人群有針對性的幫扶和心理介入，可以有效規(guī)避疫情帶來的自殺超額死亡現(xiàn)象。

同時，已有研究說明在疫情暴發(fā)不嚴(yán)重的地區(qū)，仍存在微弱的自殺額外死亡，面對具有強(qiáng)大傳染性和充滿不確定性的公共衛(wèi)生危機(jī)，普惠性的心理干預(yù)和疏導(dǎo)不僅對疫情集中暴發(fā)的地區(qū)必不可少，對其他地區(qū)的敏感人群也是同樣適用。

最后，通過死亡大數(shù)據(jù)，我們可以窺見2020年疫情年對個體福利的改變，其帶來的生命的代價與健康的收益并存。這一年必將寫入歷史，也將改變歷史。希望在歷史循環(huán)往復(fù)中，我們能銘記新冠疫情帶給我們的“生命不能承受之輕”。

（編輯，王?。?/p>