張丹丹

應對當前百年不遇的公共衛(wèi)生危機——新冠肺炎疫情，一個自然的想法是要清點疫情的生命代價，并分析各類死因死亡率變化背后的原因。

回答這些問題需要有代表性的大數(shù)據(jù)作為支持，我們使用了全國605個區(qū)/縣級死亡監(jiān)測點收集上來的覆蓋中國3億人的死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟學視角利用計量研究的方法對死亡率的變化進行分析。

在疫情仍未消散的背景下，估算這場流行病暴發(fā)導致的死亡人數(shù)與正常年份死亡人數(shù)之間的差值——額外死亡，是需要回答的關鍵問題。

由此，來自北京大學、香港大學等專業(yè)機構的學者共同組建了研究團隊。截至目前，我們的研究工作尚未結束，不過，已經(jīng)獲得了一些階段性的分析結論。以下將新冠疫情對死亡率影響的研究分“新冠”“非新冠”和“自殺”死亡三部分進行綜述，并將我們的研究納入到文獻體系中進行闡述。

武漢新冠死亡情況

與大多數(shù)傳染病不同，新冠肺炎具有傳染率和病死率雙高的特點。截至目前全球感染新冠肺炎的人數(shù)累計達2.2億，死亡病例為455萬，致死率為2.2%。常見的季節(jié)性流感每年導致全球約 29 萬人至65萬人死亡，新冠肺炎的病死率是流感的20倍。

新冠疫情的危害已僅次于人類歷史上最致命的傳染病——西班牙流感，后者在1918年-1919年造成全世界約5億人感染， 2500萬-4000萬人死亡。

根據(jù)國家衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)，中國新冠肺炎共確診12.5萬人，其中死亡人數(shù)為5696。眾所周知，中國的新冠肺炎傳播和死亡人數(shù)不是均勻分布的。

武漢是最早的疫情暴發(fā)中心，從對該傳染病的一無所知到制定出不斷升級的防治方案，從全民恐慌、醫(yī)療擠兌到應收盡收、普惠醫(yī)療，武漢在兩個多月的時間里打贏了“疫情攻堅戰(zhàn)”，控制了疫情的傳播，實現(xiàn)了零新增。武漢的抗疫為全世界提供了寶貴的經(jīng)驗，同時也出現(xiàn)了高病死率。武漢的新冠確診人數(shù)為5萬，死亡3869例，新冠病死率高達7.7%。湖北除武漢外地區(qū)，確診人數(shù)為1.8萬，643例死亡，病死率達3.6%。

而中國在湖北以外的確診人數(shù)不到1.3萬，病死率僅為0.4%。武漢作為疫情暴發(fā)中心，新冠肺炎的致死率（7.7%）遠高于中國其他地區(qū)（0.4%），以及世界平均水平（2.2%），其經(jīng)歷的疫情慘烈程度可見一斑。

我們明顯看到，以武漢為中心向外疫情的嚴重程度呈斷崖式下降。這完全歸因于疫情暴發(fā)之初中國采取了史上最嚴格的防控措施——封鎖武漢，乃至整個湖北。

這一政策的效果非常明顯，兩篇高引用的文章分析了該防控政策的實施效果。其中，暨南大學的邱昀、史煒和耶魯大學的陳希發(fā)表在2020年《人口經(jīng)濟學期刊》的一項研究，測算出2020年1月底中國采取的一系列防控措施避免了1400萬人感染新冠病毒并減少了5.6萬人的死亡。

賓夕法尼亞大學的方漢明等構建了一個“反事實”的場景——即如果武漢沒有采取封城措施全國的疫情發(fā)展情況。研究顯示，不采取嚴格的防控措施將導致湖北以外地區(qū)的新冠感染人數(shù)增加65%，湖北地區(qū)除武漢的感染會增加50%以上。這一研究結果已發(fā)表在2021年《公共經(jīng)濟學期刊》。

這兩個研究論證了防控政策帶來的死亡避免效應，并為嚴格的防控政策的制定和大規(guī)模執(zhí)行提供了數(shù)據(jù)支持。如果沒有這一系列防控措施的有效執(zhí)行，新冠疫情在中國的傳播不可能迅速遏制，新冠的死亡也將是現(xiàn)實情況的10倍。這不禁讓我們這些疫情中的“幸存者” 感到慶幸的同時，也為武漢唏噓。

2020年2月27日凌晨3點36分，武漢漢口醫(yī)院重癥病區(qū)，在送別父親后，患者家屬站在病房外看著正在接受消毒的病床，久久不愿離去。他78歲的父親入院三天后不幸離世。圖/視覺中國

此外，由于無法確診等原因，是否對新冠肺炎死亡存在低估呢？

一篇流行病學學者發(fā)表在《英國醫(yī)學期刊》上的研究，利用權威的死亡數(shù)據(jù)進行測算發(fā)現(xiàn)，武漢“無法歸類的肺炎”死亡在2020年，相比基于2015年-2019年同期的死亡預測增加了56倍，湖北其他地區(qū)“無法歸類的肺炎”增加了3倍多。

“無法歸類的肺炎”死亡的大幅度增加，有可能說明武漢和湖北其他地區(qū)存在對新冠肺炎死亡的低估。如果將“無法歸類的肺炎”全部重新分類到新冠肺炎死亡當中，武漢比已公布的數(shù)據(jù)將高出18%，湖北除武漢要高出40%，由此可計算出新冠肺炎死亡最多將增加1000人左右。

封鎖措施增加了其他疾病的死亡嗎？

測算新冠疫情帶來的健康成本并厘清背后的原因，不僅要分析新冠死亡，同時要關注其他疾病的死亡率。特別是自2020年3月后新冠疫情在全球范圍內暴發(fā)，我們觀察到應對新冠疫情，各國政府采取的抗疫措施存在很大差異。

中國采取了最為嚴厲的疫情防控，強調“嚴防嚴控”，疫情因此得到迅速控制。而美國、歐洲等國防控措施相對寬松，甚至寄希望于“群體免疫”，導致新冠疫情的持續(xù)蔓延和屢次暴發(fā)。

雖然我們尚不了解嚴格防控措施是否會帶來額外的健康成本，但理論上，增加和減少“額外死亡”的因素是同時存在的。比如，防控措施可通過兩個渠道增加死亡率：一是醫(yī)療資源不足，疫情暴發(fā)地醫(yī)療資源向新冠傾斜，常規(guī)疾病的救治受到影響;二是封鎖期間經(jīng)濟停擺、個體收入受到?jīng)_擊，降低了人們對健康和醫(yī)療的支付水平。

同時，防控的措施可通過以下三個渠道降低死亡的發(fā)生：一是封鎖措施改善了空氣質量，降低了與污染有關的疾病的發(fā)病率;二是封鎖措施使經(jīng)濟停擺、出行大規(guī)模減少，因此工傷和交通事故所導致的意外傷害死亡減少;三是社交距離、隔離和戴口罩等疫情防控措施，有效地減少其他傳染性疾病的發(fā)病率。因此，我們有理由假設那些與空氣污染、交通事故、傳染病等相關的死亡可以被避免。

以上是兩種截然相反的理論假設，實際情況是怎樣的呢？利用最權威的死因監(jiān)測數(shù)據(jù)，我們的研究團隊對這一爭論交出一份答案。由于我們試圖對防控政策的健康成本做出評價，因此該研究構建了新冠封鎖措施與死亡率之間的“因果”關系，并分析了影響的渠道。

我們使用了在武漢以外的其他602個區(qū)（縣）2020年1月1日-7月31日期間，超過110萬例的個體死亡記錄，并據(jù)此計算出每日每個區(qū)（縣）的不分死因死亡人數(shù)和區(qū)分不同死因的死亡人數(shù)。由于武漢在新冠疫情期間醫(yī)療系統(tǒng)承壓過重，可能出現(xiàn)死因錯報或延誤登記的情況，因此我們在分析中剔除了來自武漢的樣本。通過比較采取了嚴厲封鎖措施（封城或封小區(qū)）與未采取封鎖措施的城市在封鎖前后出現(xiàn)的死亡情況，可以定量地估計新冠封鎖措施對于非新冠疾病死亡的影響。

研究發(fā)現(xiàn)，在武漢之外的地區(qū)，新冠封鎖措施顯著減少了非新冠類疾病的死亡，導致在疫情暴發(fā)期間（2020年4月8日武漢解封之前）的死亡人數(shù)下降了4.6%。2020年4月8日至7月31日期間，此前的嚴厲防控措施對非新冠類死亡的滯后作用更為明顯，相比沒有采取封鎖措施的地區(qū)，采取了該類措施的地區(qū)死亡人數(shù)平均下降了12.5%。

封鎖措施對不同死因的死亡率的影響存在較大的差距，我們的研究發(fā)現(xiàn)，死于心血管類疾病、傷害（主要是交通事故）、與非新冠肺炎疾病的人數(shù)分別減少了5.6%、6.3%與16.4%;而對腫瘤類和其他慢性疾病的死亡率影響不大。

將死亡人群分年齡組別后，我們發(fā)現(xiàn)，孩童與老年人口的組別死亡下降更多。就疾病來看，在老年人口組別，空氣污染及傳染病相關的疾病死亡大幅下降;在成年人組別，封鎖措施更多作用于減少傷害帶來的死亡，主要指交通事故。這似乎可以說明疫情期間經(jīng)濟活動大規(guī)模減少，空氣污染得到改善，有效降低了老年人心血管疾病的發(fā)病率;出行大規(guī)模減少，導致青壯年群體交通意外死亡顯著下降;社交距離拉大、社交活動的降低使得人與人之間的直接接觸減少，導致其他傳染病的傳播受阻，從而使一老一小的死亡率也隨之下降。

同時，我們的研究還直接論證出，空氣污染減弱確實是導致心血管疾病死亡減少的原因。

605個區(qū)（縣）的數(shù)據(jù)只包括了全國四分之一人口，為了推斷全國的情況，我們利用分析中獲得的參數(shù)對全國范圍的“超額死亡”進行數(shù)學模擬測算。結果顯示，嚴格的防控措施在疫情暴發(fā)期間，避免了全國（除武漢）超過5.4萬人的非新冠死亡，截至2020年7月底則防止了近30萬人的超額死亡。

對于疫情后（從武漢解封到2020年7月底）死亡率仍持續(xù)下降的原因，我們認為主要是疫情得到有效控制后中國進入了疫情防控的常態(tài)化，大量疫情防控措施，如社交距離、在公共場合佩戴口罩等依然在嚴格執(zhí)行;此外截至2020年7月底，全國復工情況尚未恢復到疫情前的水平，經(jīng)濟活動受到局限，交通出行也較往年同期少許多。

由于防控措施仍未完全放松，且人們的日常生活和經(jīng)濟活動尚未完全恢復，因此在武漢解封后中國的死亡率并未出現(xiàn)反彈。

那么，疫情后死亡率的長期趨勢會出現(xiàn)什么樣的變化？特別是一些慢性疾病死亡率是否會出現(xiàn)“收割效應”，也就是死亡并沒有被真正地避免而是推遲發(fā)生？對更長期趨勢的判斷需要等待更長時間段的數(shù)據(jù)進行分析和判斷。我們需要時間讓數(shù)據(jù)長成。

在我們的研究之外，前述發(fā)表在《英國醫(yī)學期刊》上的文章利用同樣的數(shù)據(jù)，分析了2020年1月1日至3月31日期間武漢和中國其他地區(qū)各類疾病超額死亡的情況。他們的研究區(qū)間更短，只進行了“超額死亡”的測算，并沒有回答背后的原因，但是他們的研究包括了對武漢地區(qū)新冠死亡外溢效應的討論。

該研究分析發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)期間，武漢的各類疾病的死亡率都出現(xiàn)了明顯的上升，傳染類疾病死亡率是預測水平的6倍;非傳染性疾病，包括腫瘤、心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝病等的死亡率增加了21%;傷害性死亡中，自殺死亡增加了66%;而交通意外是唯一在武漢出現(xiàn)下降的死因，減少了近40%。

這一研究充分說明武漢存在大范圍的超額死亡，新冠疫情對其他死因的死亡存在外溢效應。這一結論對我們的研究是一個補充，說明了防控措施的“死亡避免”效應僅發(fā)生在武漢以外。

新冠疫情與自殺死亡

大規(guī)模暴發(fā)的疫情和自殺死亡之間的關系一直是公共衛(wèi)生領域研究的焦點問題，除了身體健康沖擊之外，疫情對人們心理層面的影響同樣不容忽視。

自殺與其他疾病類死因以及意外死亡不同，自殺作為一種極端的行為具有很強的社會負面性，同時也可以作為反應社會心理的重要指標。疫情給人們的正常生活帶來了不同程度的影響，通過比較疫情暴發(fā)前后的自殺死亡差異可以判斷疫情對心理健康的沖擊。同時，對自殺死亡在不同地區(qū)、不同人群之中差異的分析，可以識別疫情沖擊下哪些人群是最為敏感和脆弱的。

了解這些信息，有助于加強防疫情防控的同時，有的放矢地對敏感人群進行心理干預，避免極端行為的發(fā)生。

一篇分析西班牙流感對美國自殺死亡影響的研究發(fā)現(xiàn)，相比疫情暴發(fā)前的第一次世界大戰(zhàn)，大規(guī)模的流感疫情導致了自殺死亡的激增。另有兩篇分析2003年的SARS疫情對香港地區(qū)自殺死亡的影響，兩篇研究均發(fā)現(xiàn)老年人群存在超額自殺死亡，主要原因為情感疏離和對傳染病的恐懼。

對于本次新冠疫情對自殺的影響，目前只有一篇發(fā)表在2021年《自然-人類行為》上的研究關注日本的自殺死亡的情況。該研究最終發(fā)現(xiàn)，日本在疫情暴發(fā)的前五個月自殺率下降了14%，而第二次疫情暴發(fā)導致自殺死亡增加了16%，而且主要增加的自殺群體是女性和青少年。同樣是疫情兩次暴發(fā)的影響完全相反的原因在于，第一次疫情暴發(fā)期間日本政府提供了大量慷慨的經(jīng)濟補貼，而第二次疫情來襲時政府的福利大幅度縮減了。

現(xiàn)有文獻總結了疫情導致自殺的四大因素：一是人們對疫情的恐懼和被傳染的擔心帶來精神焦慮，增加了自殺死亡風險;二是社交距離導致與家庭和社會的疏離，增加了孤獨和無助感以及活力喪失;三是醫(yī)療資源向疫情防控傾斜，常規(guī)健康救助缺乏，導致身體健康和精神疾病的惡化;四是經(jīng)濟下行對個體造成財產(chǎn)沖擊和就業(yè)損失，導致精神健康受損。

同時疫情也可能因為無需工作和社交壓力減弱，而減少了“社畜”的職場壓力，從而提升了心理健康，也就是說“躺平”是緩解壓力減少自殺的原因。這可以解釋上述日本研究中強調的在政府補貼的情形下自殺死亡下降這一現(xiàn)象。

那么中國在疫情年的自殺死亡是怎樣的情形呢？從文獻上看，發(fā)表在《英國醫(yī)學期刊》上的研究強調了疫情暴發(fā)期間（截至2020年3月底）超額自殺死亡的存在。

疫情暴發(fā)中心武漢的自殺死亡增加最為明顯，相比基于2015年-2019年同期數(shù)據(jù)進行的預測，自殺死亡增加了66%，在非傳染病的死因中，自殺死亡的增速位于前三。

在武漢以外的湖北其他地區(qū)，自殺死亡也有明顯增加，增幅達62%，相比其他疾病死亡持平或下降的趨勢，自殺死亡的增加尤為明顯。

而湖北以外中國其他地區(qū)的自殺死亡，在其他各類死因死亡均明顯下降的同時，并未出現(xiàn)下降趨勢，而是略有增加（2%）。

根據(jù)該文章所提供的武漢和湖北其他地區(qū)每10萬人超額自殺死亡人數(shù)，可以粗略測算，疫情暴發(fā)的主要階段，湖北自殺超額死亡人數(shù)近7000人。疫情期間自殺導致的超額死亡甚至可能超過了新冠造成的死亡。由此可見，疫情暴發(fā)中心人們的心理健康狀況不容忽視。

此外，本人利用2020年對6000多名從業(yè)人員的追蹤調查數(shù)據(jù)測算了3月初、6月中和11月底三個時點的國人心理健康狀況。分析表明女性、特別是已婚有未成年子女的女性受到了劇烈的心理健康沖擊，老年人的心理健康狀況下降的情況也非常明顯。與疫情與自殺文獻中發(fā)現(xiàn)的老人和女性較為脆弱，更可能在疫情暴發(fā)期間遭到心理重創(chuàng)這一結論高度重合。

關注疫情對人們心理健康的影響

利用行政大數(shù)據(jù)分析新冠疫情對人們健康的影響，目前的研究已獲得以下主要結論。武漢受到疫情的重創(chuàng)導致了高新冠肺炎病死率，湖北次之。由于疫情暴發(fā)早期確診困難等原因，可能存在一定程度的對武漢和湖北新冠肺炎死亡的低估，通過基于大數(shù)據(jù)的粗略修正，中國在湖北的新冠肺炎死亡最多低報了1000例。

非新冠死亡在武漢以外地區(qū)大幅度下降，特別是心血管類疾病、交通意外和慢性呼吸系統(tǒng)傳染病。總的死亡規(guī)避在疫情期間達到5.4萬人。主要原因為經(jīng)濟停擺導致的空氣質量改善降低了心血管類疾病的發(fā)病，出行的大規(guī)模減少降低了交通意外死亡的可能性，以及佩戴口罩和保持社交距離帶來的其他傳染病發(fā)病率下降。而有證據(jù)表明武漢存在非新冠的超額死亡。

盡管2019年前自殺死亡呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，但在2020年出現(xiàn)反彈。疫情導致湖北、特別是武漢自殺死亡顯著增加根據(jù)此前研究老年人是疫情期間自殺的高發(fā)群體。主要的自殺原因為情感疏離和對新冠疫情的恐懼，也有研究論證了本次疫情對女性和青少年存在較大的影響。

我們呼吁全社會關注被封鎖在的疫情暴發(fā)中心的人們，特別是相對弱勢的群體。我們希望通過對敏感人群有針對性的幫扶和心理介入，可以有效規(guī)避疫情帶來的自殺超額死亡現(xiàn)象。

同時，已有研究說明在疫情暴發(fā)不嚴重的地區(qū)，仍存在微弱的自殺額外死亡，面對具有強大傳染性和充滿不確定性的公共衛(wèi)生危機，普惠性的心理干預和疏導不僅對疫情集中暴發(fā)的地區(qū)必不可少，對其他地區(qū)的敏感人群也是同樣適用。

最后，通過死亡大數(shù)據(jù)，我們可以窺見2020年疫情年對個體福利的改變，其帶來的生命的代價與健康的收益并存。這一年必將寫入歷史，也將改變歷史。希望在歷史循環(huán)往復中，我們能銘記新冠疫情帶給我們的“生命不能承受之輕”。

（編輯，王小）