陳 龍 黃曉亮 馮麗芬 謝易嫻 胡 偉

廣東省衛(wèi)生健康委員會政務服務中心 廣東廣州 510060

醫(yī)療花費是我國醫(yī)患雙方以及政府和社會都高度關注的問題。2019年出臺《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’的問題”。國家衛(wèi)生計生委等五部門印發(fā)《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》提出“有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔”目標。解決次均費用不合理增長及費用結構優(yōu)化問題仍然是當前控制醫(yī)療費用的重點任務[1]。中醫(yī)藥事業(yè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[2]，但目前文獻對醫(yī)院費用的研究主要集中在公立綜合醫(yī)院[3-7]，尚未見文獻報道專門針對公立中醫(yī)院費用的研究。在公立中醫(yī)院發(fā)展步入新階段的特殊時期[8]，本研究結合國家新時期中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略背景和廣東建設“公立中醫(yī)藥強省”目標，選取公立中醫(yī)院為研究對象，利用衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務年報數(shù)據(jù)，從次均醫(yī)療費用角度分析2013—2019年廣東省醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，揭示其變化趨勢，為控制次均醫(yī)療費用不合理增長以及持續(xù)推進公立中醫(yī)藥改革提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究基礎數(shù)據(jù)資料來源于2013—2019年《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調查制度》中的衛(wèi)健統(tǒng)1-1表(醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表-醫(yī)院類)。醫(yī)院年報數(shù)據(jù)由廣東省衛(wèi)生健康委員會政務服務中心依法通過國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計網(wǎng)絡直報系統(tǒng)收集，內(nèi)容包括基本情況、本年度收入與費用、本年度醫(yī)療服務量等信息，涵蓋全省各級各類公立中醫(yī)院全樣本數(shù)據(jù)。各醫(yī)院獨立報送數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)審校并經(jīng)過縣(市、區(qū))-地市-省-國家多級衛(wèi)生行政健康部門審核把關，數(shù)據(jù)真實可靠。研究數(shù)據(jù)為全省所有公立中醫(yī)院數(shù)據(jù)，其中三級公立中醫(yī)院41家、二級86家、一級4家及未評級6家。居民消費價格指數(shù)(consumer price index，簡稱CPI)數(shù)據(jù)來源于《2019廣東統(tǒng)計概要》。

1.2 研究指標

1.2.1 次均醫(yī)療費用 門診病人次均醫(yī)療費用為門診收入與總診療人次之比。其中門診總診療人次指所有診療工作的總人次數(shù)，統(tǒng)計界定原則為：①按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括門診、急診、出診、預約診療、單項健康檢查、健康咨詢指導(不含健康講座)人次。患者1次就診多次掛號,按實際診療次數(shù)統(tǒng)計,不包括根據(jù)醫(yī)囑進行的各項檢查、治療、處置工作量以及免疫接種、健康管理服務人次數(shù)；②未掛號就診、本單位職工就診及外出診(不含外出會診)不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。住院病人次均醫(yī)療費用為住院收入與出院人次數(shù)之比。出院人數(shù)指報告期內(nèi)所有住院后出院的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉其他醫(yī)療機構、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含家庭病床撤床人數(shù)。統(tǒng)計界定原則為：①“死亡”：包括已辦住院手續(xù)后死亡、未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。②“其他”：指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查無病出院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術出院者。具體計算公式如下：

式1

式2

1.2.1 醫(yī)療費用類型 為分析醫(yī)療費用內(nèi)部結構的變化趨勢，根據(jù)《廣東省人民政府關于印發(fā)廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案的通知》實施目標，并結合《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調查制度》，將醫(yī)療費用劃分為①藥品費用；②衛(wèi)生耗材費用；③檢查化驗費用；④技術勞務費用；⑤其他等五類。

1.3 研究方法

按照《衛(wèi)生機構類別代碼表》收集類代碼為A2(公立中醫(yī)院)和A3(中西醫(yī)結合醫(yī)院)所有公立機構數(shù)據(jù)。醫(yī)療費用包括門診費用和住院費用，故次均醫(yī)療費用分別采用次均門診費用和次均住院費用進行分析?？紤]到次均醫(yī)療費用受地區(qū)影響，本研究計算不同地區(qū)的費用?？紤]到費用內(nèi)部構成不同，分別計算次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術勞務、藥品費用。地區(qū)劃分根據(jù)《廣東統(tǒng)計年鑒2019》并參考相關文獻[9]，將全省21地市劃分為珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)四區(qū)，珠江三角洲包括廣州、深圳、珠海、佛山、江門、東莞、中山、肇慶和惠州，東翼指汕頭、汕尾、潮州和揭陽，西翼指湛江、茂名和陽江，山區(qū)指韶關、河源、梅州、清遠和云浮。

次均醫(yī)療費用以2013年價格為基準，其余年份根據(jù)不同年份CPI指數(shù)進行調整以消除通貨膨脹影響，確保年度費用數(shù)據(jù)可比。數(shù)據(jù)增長情況采用增長量、發(fā)展速度、增長速度等指標反映。

2 結果

2.1 2013—2019年公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用變化趨勢

2013—2019年公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用逐年增長。門診病人次均醫(yī)療費用由2013年172.4元穩(wěn)步增長到2019年242.7元，累計增長70.3元，環(huán)比增長速度在3.3%～7.5%之間，年均增長速度5.9%。

2013—2019年公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費用亦逐年增長。住院病人次均醫(yī)療費用由2013年9 046.8元穩(wěn)步增長到2019年10 876.9元，累計增長1 830.1元。從環(huán)比增長速度來看，2017年增長最慢(0.8%)，2015年增長最快(5.8%)。年均增長速度3.1%。各年度次均醫(yī)療費用發(fā)展變化詳見表1。

表1 2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用 元

2.2 分地區(qū)公立中醫(yī)院次均費醫(yī)療用變化

2013—2019年，珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長趨勢。2019年門診病人次均醫(yī)療費用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、西翼次之、山區(qū)最低的態(tài)勢，且東翼西翼與山區(qū)費用日趨一致。從年均增速來看，東翼增速最快(10.3%)，門診病人次均醫(yī)療費用由2013年100.5元穩(wěn)步增長到2019年180.5元，累計增長80.0元，累計增長79.7%。珠江三角洲其次，為6.1%，費用由2013年180.9元穩(wěn)步增長到2019年257.8元，累計增長76.9元，累計增長42.5%。山區(qū)增速最低，為3.4%，費用由2013年147.1元穩(wěn)步增長到2019年180.0元，累計增長32.9元，累計增長22.3%。

2013—2019年，分地區(qū)公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長趨勢。2019年住院病人次均醫(yī)療費用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、其次東翼、再次西翼、山區(qū)最低的態(tài)勢。從年均增速來看，山區(qū)增速最快(4.6%)，住院病人次均醫(yī)療費用由2013年5 036.7元穩(wěn)步增長到2019年6 594.9元，累計增長1 558.2元，累計增長30.9%。西翼其次，為4.5%，費用由2013年5 748.7元穩(wěn)步增長到2019年7 492.1元，累計增長1743.4元，累計增長30.3%。珠江三角洲最低，為2.7%，費用由2013年11 034.2元穩(wěn)步增長到2019年12 915.3元，累計增長1 881.1元，累計增長17.0%。分地區(qū)次均醫(yī)療費用詳見表2。

表2 2013—2019分地區(qū)年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用 (元)

2.3 次均醫(yī)療費用構成

2013—2019年，門診病人次均藥品、衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術勞務醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長態(tài)勢。2019年不同類別次均費用中最高的是藥品費用(121.5元)，次之為檢查化驗(57.3元)，再次是技術勞務(55.4元)，衛(wèi)生耗材最低(4.9元)。從平均增速來看，技術勞務增長最快(9.0%)，費用由2013年32.9元增長到2019年55.4元，累計增加22.5元，增長68.2%。衛(wèi)生耗材費用次之(8.7%)，由2013年3.0元增長到2019年4.9元。次均藥品費用增速最低(3.6%)，由2013年98.4元增長到2019年121.5元，累計增長23.2元，累計增長23.6%。

2019年不同類別住院次均費用中，最高的是技術勞務(4 082.4元)，次之為藥品費用(2 359.8元)，再次是檢查化驗(2 217.5元)，衛(wèi)生耗材最低(2 147.8元)。住院病人次均藥品總體呈現(xiàn)降低趨勢，年均下降3.0%，費用由2013年2 832.6元下降到2019年2 359.8元，累計下降472.8元，降幅達16.7%。次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術勞務醫(yī)療費用總體上均呈現(xiàn)逐年增長態(tài)勢。其中衛(wèi)生耗材增長最快(10.8%)，費用由2013年1 159.8元增長到2019年2147.8元，累計增長988.1元，累計增長85.2%。技術勞務費用最低(4.0%)，費用由2013年3 234.1元增長到2019年4 082.4元，累計增長848.4元，累計增長26.2%。詳見表3。

表3 2013—2019廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用構成 (元)

3 討論

3.1 次均醫(yī)療費用年度變化

2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院次均費用逐年增長，門診病人次均醫(yī)療費用年均增長5.9%，住院病人次均醫(yī)療費用年均增長3.1%，低于同期居民可支配收入平均增速(2013—2019年《廣東國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示可支配收入平均增速為6.5%)，說明公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長達到《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案》中“住院次均費用年度增幅低于居民人均可支配收入增幅”的目標。2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用242.7元、住院病人次均醫(yī)療費用10 876.9元，低于同期全省公立醫(yī)院平均水平(290.4元、12 783.6元)。說明各項改革措施在有效抑制公立中醫(yī)醫(yī)療費用的過快增長方面取得初步成效，對緩解居民就醫(yī)負擔發(fā)揮了積極的影響作用。

3.2 次均費用地區(qū)差異

廣東省是我國經(jīng)濟比較發(fā)達的省份，但省內(nèi)各地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展存在不平衡的問題[10]，省內(nèi)公立中醫(yī)資源存在區(qū)域分配不均問題，資源主要集中在珠三角地區(qū)[11-12]。本研究顯示次均費用亦存在明地區(qū)差異，珠江三角洲地區(qū)門診病人次均醫(yī)療費用、住院病人次均醫(yī)療費用均高于非珠三角地區(qū)。可能與當?shù)亟?jīng)濟水平發(fā)展及三級醫(yī)院占比更多有關，數(shù)據(jù)顯示珠江三角洲三級醫(yī)院占比41.8%，高于非珠三角地區(qū)的30.0%。珠三角公立中醫(yī)院應該作為接下來控制費用的重點地區(qū)。同時，應進一步推動分級診療實施，引導居民到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，避免扎堆珠三角公立中醫(yī)院，有利于進一步抑制醫(yī)療費用不合理增長。

3.3 次均費用內(nèi)部構成

門診病人次均藥品費用雖然逐年增長，但年均增長僅為3.6%，低于門診病人次均費用5.9%，說明門診藥占比下降。住院病人次均藥品費呈總體下降趨勢，年均下降3.0%，而住院病人次均費用增長3.1%，說明住院藥占比大幅下降。2018年門診藥占比降至51%以下，住院藥占比降至23%一下，且存在進一步下降趨勢，說明在中國大陸已經(jīng)全面實現(xiàn)取消公立醫(yī)院藥品加成[13]的背景下，廣東公立中醫(yī)院醫(yī)改重點任務中“取消藥品加成”取得一定成效。

門診病人次均技術勞務費用年均增長9.0%，高于門診病人次均費用。住院病人次均技術勞務費用年均增長4.0%，高于門診病人次均費用，說明無論門診還是住院，技術勞務收入占比均有所提高。體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、護理、治療、手術等醫(yī)療服務價格有所提升，在一定程度上起到了更好體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞動價值的作用，有助于醫(yī)務人員隊伍穩(wěn)定[4]，達到科學調整中醫(yī)醫(yī)療服務定價[14]，改革醫(yī)療服務價格的目的。門診、住院病人次均耗材費用持續(xù)增長且高于次均費用總體水平，說明醫(yī)療服務價格調整還存在進一步改善之處，一些醫(yī)院可能通過增加耗材費來彌補藥品費用減少帶來的損失，控制耗材費用的政策和改革刻不容緩，政府部門在制定新的控制費用政策時應該將控制耗材費用作為新的管理重心，須依靠耗材監(jiān)管部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構共同努力以有效管控耗材過快增長[15]。須綜合多方面改革，才能促進公立中醫(yī)院發(fā)展，使民眾受惠，傳統(tǒng)文化得以復興[16]。