陳 龍 黃曉亮 馮麗芬 謝易嫻 胡 偉

廣東省衛(wèi)生健康委員會政務(wù)服務(wù)中心 廣東廣州 510060

醫(yī)療花費是我國醫(yī)患雙方以及政府和社會都高度關(guān)注的問題。2019年出臺《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’的問題”。國家衛(wèi)生計生委等五部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》提出“有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔”目標。解決次均費用不合理增長及費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化問題仍然是當前控制醫(yī)療費用的重點任務(wù)[1]。中醫(yī)藥事業(yè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[2]，但目前文獻對醫(yī)院費用的研究主要集中在公立綜合醫(yī)院[3-7]，尚未見文獻報道專門針對公立中醫(yī)院費用的研究。在公立中醫(yī)院發(fā)展步入新階段的特殊時期[8]，本研究結(jié)合國家新時期中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略背景和廣東建設(shè)“公立中醫(yī)藥強省”目標，選取公立中醫(yī)院為研究對象，利用衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)年報數(shù)據(jù)，從次均醫(yī)療費用角度分析2013—2019年廣東省醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，揭示其變化趨勢，為控制次均醫(yī)療費用不合理增長以及持續(xù)推進公立中醫(yī)藥改革提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料來源于2013—2019年《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》中的衛(wèi)健統(tǒng)1-1表(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年報表-醫(yī)院類)。醫(yī)院年報數(shù)據(jù)由廣東省衛(wèi)生健康委員會政務(wù)服務(wù)中心依法通過國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)收集，內(nèi)容包括基本情況、本年度收入與費用、本年度醫(yī)療服務(wù)量等信息，涵蓋全省各級各類公立中醫(yī)院全樣本數(shù)據(jù)。各醫(yī)院獨立報送數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)審校并經(jīng)過縣(市、區(qū))-地市-省-國家多級衛(wèi)生行政健康部門審核把關(guān)，數(shù)據(jù)真實可靠。研究數(shù)據(jù)為全省所有公立中醫(yī)院數(shù)據(jù)，其中三級公立中醫(yī)院41家、二級86家、一級4家及未評級6家。居民消費價格指數(shù)(consumer price index，簡稱CPI)數(shù)據(jù)來源于《2019廣東統(tǒng)計概要》。

1.2 研究指標

1.2.1 次均醫(yī)療費用 門診病人次均醫(yī)療費用為門診收入與總診療人次之比。其中門診總診療人次指所有診療工作的總?cè)舜螖?shù)，統(tǒng)計界定原則為：①按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括門診、急診、出診、預(yù)約診療、單項健康檢查、健康咨詢指導(dǎo)(不含健康講座)人次?；颊?次就診多次掛號,按實際診療次數(shù)統(tǒng)計,不包括根據(jù)醫(yī)囑進行的各項檢查、治療、處置工作量以及免疫接種、健康管理服務(wù)人次數(shù)；②未掛號就診、本單位職工就診及外出診(不含外出會診)不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。住院病人次均醫(yī)療費用為住院收入與出院人次數(shù)之比。出院人數(shù)指報告期內(nèi)所有住院后出院的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含家庭病床撤床人數(shù)。統(tǒng)計界定原則為：①“死亡”：包括已辦住院手續(xù)后死亡、未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。②“其他”：指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查無病出院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)出院者。具體計算公式如下：

式1

式2

1.2.1 醫(yī)療費用類型 為分析醫(yī)療費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化趨勢，根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案的通知》實施目標，并結(jié)合《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》，將醫(yī)療費用劃分為①藥品費用；②衛(wèi)生耗材費用；③檢查化驗費用；④技術(shù)勞務(wù)費用；⑤其他等五類。

1.3 研究方法

按照《衛(wèi)生機構(gòu)類別代碼表》收集類代碼為A2(公立中醫(yī)院)和A3(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)所有公立機構(gòu)數(shù)據(jù)。醫(yī)療費用包括門診費用和住院費用，故次均醫(yī)療費用分別采用次均門診費用和次均住院費用進行分析。考慮到次均醫(yī)療費用受地區(qū)影響，本研究計算不同地區(qū)的費用?？紤]到費用內(nèi)部構(gòu)成不同，分別計算次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術(shù)勞務(wù)、藥品費用。地區(qū)劃分根據(jù)《廣東統(tǒng)計年鑒2019》并參考相關(guān)文獻[9]，將全省21地市劃分為珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)四區(qū)，珠江三角洲包括廣州、深圳、珠海、佛山、江門、東莞、中山、肇慶和惠州，東翼指汕頭、汕尾、潮州和揭陽，西翼指湛江、茂名和陽江，山區(qū)指韶關(guān)、河源、梅州、清遠和云浮。

次均醫(yī)療費用以2013年價格為基準，其余年份根據(jù)不同年份CPI指數(shù)進行調(diào)整以消除通貨膨脹影響，確保年度費用數(shù)據(jù)可比。數(shù)據(jù)增長情況采用增長量、發(fā)展速度、增長速度等指標反映。

2 結(jié)果

2.1 2013—2019年公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用變化趨勢

2013—2019年公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用逐年增長。門診病人次均醫(yī)療費用由2013年172.4元穩(wěn)步增長到2019年242.7元，累計增長70.3元，環(huán)比增長速度在3.3%～7.5%之間，年均增長速度5.9%。

2013—2019年公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費用亦逐年增長。住院病人次均醫(yī)療費用由2013年9 046.8元穩(wěn)步增長到2019年10 876.9元，累計增長1 830.1元。從環(huán)比增長速度來看，2017年增長最慢(0.8%)，2015年增長最快(5.8%)。年均增長速度3.1%。各年度次均醫(yī)療費用發(fā)展變化詳見表1。

表1 2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用 元

2.2 分地區(qū)公立中醫(yī)院次均費醫(yī)療用變化

2013—2019年，珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長趨勢。2019年門診病人次均醫(yī)療費用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、西翼次之、山區(qū)最低的態(tài)勢，且東翼西翼與山區(qū)費用日趨一致。從年均增速來看，東翼增速最快(10.3%)，門診病人次均醫(yī)療費用由2013年100.5元穩(wěn)步增長到2019年180.5元，累計增長80.0元，累計增長79.7%。珠江三角洲其次，為6.1%，費用由2013年180.9元穩(wěn)步增長到2019年257.8元，累計增長76.9元，累計增長42.5%。山區(qū)增速最低，為3.4%，費用由2013年147.1元穩(wěn)步增長到2019年180.0元，累計增長32.9元，累計增長22.3%。

2013—2019年，分地區(qū)公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長趨勢。2019年住院病人次均醫(yī)療費用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、其次東翼、再次西翼、山區(qū)最低的態(tài)勢。從年均增速來看，山區(qū)增速最快(4.6%)，住院病人次均醫(yī)療費用由2013年5 036.7元穩(wěn)步增長到2019年6 594.9元，累計增長1 558.2元，累計增長30.9%。西翼其次，為4.5%，費用由2013年5 748.7元穩(wěn)步增長到2019年7 492.1元，累計增長1743.4元，累計增長30.3%。珠江三角洲最低，為2.7%，費用由2013年11 034.2元穩(wěn)步增長到2019年12 915.3元，累計增長1 881.1元，累計增長17.0%。分地區(qū)次均醫(yī)療費用詳見表2。

表2 2013—2019分地區(qū)年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用 (元)

2.3 次均醫(yī)療費用構(gòu)成

2013—2019年，門診病人次均藥品、衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療費用均呈現(xiàn)逐年增長態(tài)勢。2019年不同類別次均費用中最高的是藥品費用(121.5元)，次之為檢查化驗(57.3元)，再次是技術(shù)勞務(wù)(55.4元)，衛(wèi)生耗材最低(4.9元)。從平均增速來看，技術(shù)勞務(wù)增長最快(9.0%)，費用由2013年32.9元增長到2019年55.4元，累計增加22.5元，增長68.2%。衛(wèi)生耗材費用次之(8.7%)，由2013年3.0元增長到2019年4.9元。次均藥品費用增速最低(3.6%)，由2013年98.4元增長到2019年121.5元，累計增長23.2元，累計增長23.6%。

2019年不同類別住院次均費用中，最高的是技術(shù)勞務(wù)(4 082.4元)，次之為藥品費用(2 359.8元)，再次是檢查化驗(2 217.5元)，衛(wèi)生耗材最低(2 147.8元)。住院病人次均藥品總體呈現(xiàn)降低趨勢，年均下降3.0%，費用由2013年2 832.6元下降到2019年2 359.8元，累計下降472.8元，降幅達16.7%。次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗、技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療費用總體上均呈現(xiàn)逐年增長態(tài)勢。其中衛(wèi)生耗材增長最快(10.8%)，費用由2013年1 159.8元增長到2019年2147.8元，累計增長988.1元，累計增長85.2%。技術(shù)勞務(wù)費用最低(4.0%)，費用由2013年3 234.1元增長到2019年4 082.4元，累計增長848.4元，累計增長26.2%。詳見表3。

表3 2013—2019廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用構(gòu)成 (元)

3 討論

3.1 次均醫(yī)療費用年度變化

2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院次均費用逐年增長，門診病人次均醫(yī)療費用年均增長5.9%，住院病人次均醫(yī)療費用年均增長3.1%，低于同期居民可支配收入平均增速(2013—2019年《廣東國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示可支配收入平均增速為6.5%)，說明公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長達到《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案》中“住院次均費用年度增幅低于居民人均可支配收入增幅”的目標。2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用242.7元、住院病人次均醫(yī)療費用10 876.9元，低于同期全省公立醫(yī)院平均水平(290.4元、12 783.6元)。說明各項改革措施在有效抑制公立中醫(yī)醫(yī)療費用的過快增長方面取得初步成效，對緩解居民就醫(yī)負擔發(fā)揮了積極的影響作用。

3.2 次均費用地區(qū)差異

廣東省是我國經(jīng)濟比較發(fā)達的省份，但省內(nèi)各地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展存在不平衡的問題[10]，省內(nèi)公立中醫(yī)資源存在區(qū)域分配不均問題，資源主要集中在珠三角地區(qū)[11-12]。本研究顯示次均費用亦存在明地區(qū)差異，珠江三角洲地區(qū)門診病人次均醫(yī)療費用、住院病人次均醫(yī)療費用均高于非珠三角地區(qū)?？赡芘c當?shù)亟?jīng)濟水平發(fā)展及三級醫(yī)院占比更多有關(guān)，數(shù)據(jù)顯示珠江三角洲三級醫(yī)院占比41.8%，高于非珠三角地區(qū)的30.0%。珠三角公立中醫(yī)院應(yīng)該作為接下來控制費用的重點地區(qū)。同時，應(yīng)進一步推動分級診療實施，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，避免扎堆珠三角公立中醫(yī)院，有利于進一步抑制醫(yī)療費用不合理增長。

3.3 次均費用內(nèi)部構(gòu)成

門診病人次均藥品費用雖然逐年增長，但年均增長僅為3.6%，低于門診病人次均費用5.9%，說明門診藥占比下降。住院病人次均藥品費呈總體下降趨勢，年均下降3.0%，而住院病人次均費用增長3.1%，說明住院藥占比大幅下降。2018年門診藥占比降至51%以下，住院藥占比降至23%一下，且存在進一步下降趨勢，說明在中國大陸已經(jīng)全面實現(xiàn)取消公立醫(yī)院藥品加成[13]的背景下，廣東公立中醫(yī)院醫(yī)改重點任務(wù)中“取消藥品加成”取得一定成效。

門診病人次均技術(shù)勞務(wù)費用年均增長9.0%，高于門診病人次均費用。住院病人次均技術(shù)勞務(wù)費用年均增長4.0%，高于門診病人次均費用，說明無論門診還是住院，技術(shù)勞務(wù)收入占比均有所提高。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格有所提升，在一定程度上起到了更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的作用，有助于醫(yī)務(wù)人員隊伍穩(wěn)定[4]，達到科學調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價[14]，改革醫(yī)療服務(wù)價格的目的。門診、住院病人次均耗材費用持續(xù)增長且高于次均費用總體水平，說明醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整還存在進一步改善之處，一些醫(yī)院可能通過增加耗材費來彌補藥品費用減少帶來的損失，控制耗材費用的政策和改革刻不容緩，政府部門在制定新的控制費用政策時應(yīng)該將控制耗材費用作為新的管理重心，須依靠耗材監(jiān)管部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)共同努力以有效管控耗材過快增長[15]。須綜合多方面改革，才能促進公立中醫(yī)院發(fā)展，使民眾受惠，傳統(tǒng)文化得以復(fù)興[16]。