韋 芳 周宏珍 吳韞宏 滕燕飛 雷粵伶 黃 穎

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRG)是以病例的診斷和(或)操作為病例組合的依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用相似的病例分到同一組中的分組方法[1-2]。DRG作為一套有效的醫(yī)療管理工具，從誕生至今已有近 60 年的研究與實踐，在全球各地廣泛應用[3]。國內(nèi)經(jīng)多年的探索，當下用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量、效率及進行醫(yī)保支付已逐步推廣[4-5]，如廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委與醫(yī)保局于2020年推出廣西壯族自治區(qū)南寧市始于2020年12月起實施的DRG點數(shù)付費。住院病案首頁是將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總后形成的病例數(shù)據(jù)摘要，是醫(yī)院統(tǒng)計報表和基于數(shù)據(jù)決策的信息來源，也是進行 DRG績效評價和醫(yī)保支付的重要數(shù)據(jù)源，病案首頁的準確填寫特別是主要診斷和主要手術(shù)操作填寫，直接影響了DRG能否正確入組或是判定為歧義病案。歧義病案(Ambiguous Medical Records)是指在DRG分組中由于主要診斷選擇不當,或者是由于主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無關(guān)造成的無法入組病案。歧義病案不僅反映了臨床醫(yī)師住院病案首頁填寫數(shù)據(jù)質(zhì)量和ICD編碼員的編碼水平[6]，影響了該病案的DRG分組,還可能導致醫(yī)保無法正常支付費用,影響醫(yī)院的病種入組率,病種費用超出分值付費的范圍,導致醫(yī)院將承擔超出的額外費用,增加了醫(yī)院自身的經(jīng)濟負擔[7]。

多學科協(xié)作診療模式(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是將多學科進行有效聯(lián)合，發(fā)揮各學科優(yōu)勢的一種管理模式。這種模式打破了既往學科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動學科診療能力和學術(shù)水平[8]。當前，國內(nèi)公立醫(yī)院MDT應用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[9-10]。為保證DRG工作順利開展，某院將MDT引入DRG歧義病案管理中，以降低DRG歧義病案發(fā)生率、提高主要診斷、主要手術(shù)操作正確率為目的，聯(lián)合多個職能部門，針對出院病歷進行多維度、全方位的評估，最大限度地避免專業(yè)及臨床思維的局限性，制定規(guī)范化的持續(xù)改進措施，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低歧義病案發(fā)生。同時，也為其他醫(yī)院進行DRG的歧義病案分析提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺反饋的廣西某醫(yī)院 2020年12月—2021 年 3月出院的醫(yī)保病案共計6 509份作為研究對象，將2020年12月1日—2021年1月31日出院的醫(yī)保病案3 238份歸入此次研究的對照組,將2021年2月1日—3月31日出院的醫(yī)保病案3 271份歸為此次研究的干預組。納入標準：已實際進行DRG付費工作的廣西區(qū)醫(yī)保和南寧市醫(yī)保病歷。排除標準：暫未進行DRG支付的異地醫(yī)保病歷、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險病歷。其中，對照組的病案均未實施MDT模式管理,干預組的病案均接受MDT管理。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 組建MDT小組 針對首頁填寫人員涉及多部門多人員的情況，由病案信息管理科具有國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼證書的資深編碼員、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)療保險科、各科臨床專家組成MDT小組，各小組成員主要職責為:①病案信息管理科:牽頭多學科協(xié)作降低DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案項目質(zhì)控的開展，并由專業(yè)資深編碼員對每份醫(yī)保病歷從編碼角度進行編碼質(zhì)控。②醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室:主導DRG相關(guān)知識培訓以及多學科各成員的協(xié)調(diào)溝通，負責落實并監(jiān)督MDT各個項目工作的開展。③醫(yī)療保險科：負責與醫(yī)保平臺進行對接，及時反饋各項信息；④各臨床專家：首頁填寫質(zhì)控，并在高風險歧義病案座談會中分析病情、轉(zhuǎn)歸以及手術(shù)術(shù)式等是否在首頁中正確填寫得到體現(xiàn)。

1.2.2 歧義病案缺陷原因統(tǒng)計分析表 2020年12月1日—2021年1月31日共計接收醫(yī)保平臺反饋歧義病案99份，占醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺反饋病案的3.06%。MDT小組從責任主體、缺陷原因兩個不同維度對對照組歧義病案缺陷情況進行深入分析：共分為3類責任主體和3類缺陷原因，其中：由于“臨床醫(yī)師”問題而導致選擇錯誤的占該科總?cè)毕莶“傅?3.43%；由于“編碼員”問題而導致選擇錯誤的占10.10%，分組器分組規(guī)則欠妥占46.47%。見表2。

表2 歧義病案缺陷原因統(tǒng)計 (%)

1.2.3 加強培訓及反饋 針對首頁填寫的兩大責任主體：臨床醫(yī)師與編碼員進行強化培訓。(1)臨床醫(yī)師：①培訓人員：由具有國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼證書的資深編碼員與質(zhì)控辦DRG小組共同完成；②接受培訓者：全院31個?？频呐R床醫(yī)師，包括進修醫(yī)師及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師；③培訓次數(shù)：總計31次；④培訓形式與內(nèi)容：MDT小組采用ppt結(jié)合案例分析的授課形式利用前三年測試數(shù)據(jù)進行各個臨床科室DRG數(shù)據(jù)測算，從科室的CMI、權(quán)重值、時間消耗指數(shù)等分析科室優(yōu)劣點及注重點，并詳細分析首頁填寫與DRG的關(guān)系如疾病診斷、手術(shù)操作、離院方式等對DRG入組產(chǎn)生的影響，同時舉例歧義病案首頁錯誤的填寫方式，加強臨床醫(yī)師DRG知識面及重視病案首頁的填寫。(2)編碼員：加強編碼三級質(zhì)控體系，提高編碼質(zhì)量：①一級質(zhì)控，編碼員每日導出自己之前所編碼病歷進行核查，及時糾正；②二級質(zhì)控：編碼小組長2～3個工作日導出本小組編碼員所有已編目病歷進行核查，如有異議并提出反饋至編碼員共同協(xié)商；③三級質(zhì)控：科室資深編碼質(zhì)控員每周對全科編碼員進行定期定量抽查，并將反饋意見反饋至編碼員。同時還定期舉行疑難編碼討論，及時學習最新臨床技術(shù)及編碼知識，邀請醫(yī)保、臨床專家進行參與討論，做好記錄形成統(tǒng)一編碼認識；(3)分組器異常反饋：根據(jù)CHS—DRG分組方案，臨床醫(yī)師及編碼員在分別對醫(yī)保病歷進行DRG分組反饋時如若發(fā)現(xiàn)分組器異常導致歧義病案應逐條填寫反饋意見，如主診斷為免疫性周圍神經(jīng)炎主要手術(shù)操作為血漿置換的醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺反饋為歧義病案等，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室應及時收集對其對歧義病案的反饋意見進行統(tǒng)計匯總，交由醫(yī)療保險科負責與醫(yī)保局進行反饋，同時病案信息管理科完善醫(yī)保編碼映射，予請信息科協(xié)調(diào)做好編碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼字典庫數(shù)據(jù)管理以及院方醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺接口工作。

1.2.4 病案首頁前置質(zhì)控 在醫(yī)保病案上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺前，編碼員對每份醫(yī)保病案均進行編碼及首頁填寫質(zhì)量的雙重質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)主診斷及主手術(shù)操作錯誤并及時反饋至臨床；同時臨床科室實行三級質(zhì)控體系，病房總住院醫(yī)師或醫(yī)保協(xié)管員負責把控本科室醫(yī)保病案首頁特別是主診斷主手術(shù)操作填寫情況。在此基礎(chǔ)上，MDT小組每月定期對部分疑難危重及費用較高的高風險歧義病案舉行座談會進行前置質(zhì)控，座談會具體分工如下：臨床醫(yī)師負責分析患者疾病及發(fā)展轉(zhuǎn)歸情況、首頁主要診斷及主要手術(shù)操作填寫正確與否；病案科資深編碼員詳細分析該病例ICD編碼是否正確；醫(yī)療保險科從醫(yī)保角度分析主要診斷及主要手術(shù)操作是否合理有否套收費現(xiàn)象等，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排，最終確定此部分疑難危重病例的主要診斷及主要手術(shù)操作填寫并形成記錄登記反饋至臨床及病案科，做好事前把控工作。

1.2.5 優(yōu)化科室管理 病案的高質(zhì)量編碼,是能夠準確地確定疾病分組的重要前提條件。從歧義病案責任人可以看出，編碼員編碼存在著缺陷，說明科室管理有待優(yōu)化[6]?？剖覒皶r回收病歷，紙質(zhì)病歷應盡快整理裝訂進行編碼，工作合理分配，在繁忙的編碼工作尤其是每月月底到次月月初上報首頁數(shù)據(jù)前的工作期間，給予編碼員充裕時間對自己所編碼病歷進行自查自糾，確保編碼質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，設(shè)顯著性檢驗水準α=0.05。對研究對象的一般資料和歧義病案的缺陷原因采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述性分析。對照組和干預組的一般資料、歧義病案發(fā)生率和發(fā)生原因的比較采用2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 歧義病案發(fā)生率

干預組歧義病案發(fā)生率為 2.26%，明顯低于對照組3.06%，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表3。

表3 兩組歧義病案發(fā)生率對比情況

2.2 兩組主要診斷主要手術(shù)操作數(shù)據(jù)對比

干預組主要診斷、主要手術(shù)操作錯誤率分別為 7.92%、6.85%，明顯低于對照組12.66%、9.65%，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表4。

表4 兩組主要診斷主要手術(shù)操作數(shù)據(jù)對比情況 %

3 討論

DRG付費是按照臨床治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近的原則對住院病例進行分組，醫(yī)保基金和患者個人按照同病組同費用原則，向醫(yī)院支付醫(yī)療費用的付費方式，同時DRG也是深化醫(yī)改、促進三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手[11]。2017年，國辦發(fā)〔2017〕55號《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的 指導意見》，明確將“2017 年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式?！弊鳛橹匾母母镆蠛湍繕薣12]。由于DRG的分組流程先是根據(jù)病案首頁填寫的主要診斷進入到26個主要診斷類別MDC中，再根據(jù)首頁填寫的主要手術(shù)操作分別進入到手術(shù)組、操作組、內(nèi)科組中，因此病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量尤其是主要診斷、主要手術(shù)操作的填寫質(zhì)量對DRG的分組至關(guān)重要。某三甲醫(yī)院從2019年開始將MDT應用于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，研究結(jié)果說明實行多學科協(xié)作模式和實施針對性的?？婆嘤柲苡行Ы档椭饕\斷、主要手術(shù)操作的錯誤率，從而降低歧義病案的發(fā)生率。

歧義病案主要為病案首頁中填寫的主要診斷與主要手術(shù)操作不相匹配而導致無法入組的病案，如首頁主要診斷填寫：慢性腎臟病5期，主要手術(shù)操作填寫：人工肝治療，是因該病例主要治療方式的適應癥與主要疾病診斷無法匹配而導致未入組的情況。因此，確保病案疾病與手術(shù)編碼的準確性、一致性是實現(xiàn)DRG正確分組及降低歧義病案發(fā)生率的重要前提[13]。在一般情況下，患者的疾病越簡單，合并癥、并發(fā)癥越少，那么主要診斷的選擇出錯率也就越低，而當患者的病情較為復雜，如伴有多種合并癥、并發(fā)癥時，患者診斷時需綜合多種診斷方法，在主要診斷的選擇上可能出錯[14]。故而臨床上凡是與患者疾病復雜程度密切相關(guān)的因素都可能是歧義病案產(chǎn)生的危險因素[15]。因此，針對復雜的疑難危重病例，MDT小組針從單一的質(zhì)控改成多學科協(xié)作參與的質(zhì)控方式，通過不斷完善質(zhì)控方式，發(fā)現(xiàn)問題，找出要因，提出整改方案，制定有針對性?？婆嘤枺岣卟“甘醉摂?shù)據(jù)質(zhì)量，降低歧義病案的發(fā)生。

病案首頁的填寫涉及臨床醫(yī)師、編碼員、信息人員多個職能部門等。臨床醫(yī)師要寫得準，包括正確的主要診斷、全面的并發(fā)癥/合并癥、正確全面的手術(shù)操作及規(guī)范/準確填寫首頁項目；病案編碼人員要編得對，包括正確理解診療信息、準確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼；信息要傳得全，信息業(yè)務編碼標準維護團隊應建立信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作[16]。而在DRG付費工作中，歧義病案的出現(xiàn)對醫(yī)院的醫(yī)保支付,績效管理都會產(chǎn)生不利影響[17]。為保證DRG付費工作順利開展，保證醫(yī)保基金正常支付，需對首頁填寫的兩大責任人臨床醫(yī)師及編碼員進行加強培訓，完善質(zhì)控機制及流程，確保醫(yī)保病案得到合理付費。

病案首頁前置質(zhì)控，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，將“事后質(zhì)檢”變?yōu)椤笆虑百|(zhì)檢”,不僅規(guī)范了病歷書寫內(nèi)容,提高了臨床醫(yī)生對病歷書寫的重視程度和病歷書寫技能,還增強了病歷書寫者的責任意識。通過及時發(fā)現(xiàn)問題,對缺陷病歷進行修正,使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了有效保證,降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率,同時也提升了醫(yī)院整體病案的管理質(zhì)量，最大限度地減少了歧義病案的發(fā)生。

MDT干預后歧義病案發(fā)生率從3.06%降到了2.26%，主要診斷錯誤率從12.66%降到了7.92%，主要手術(shù)操作錯誤率從9.65%降到了6.85%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明實施MDT模式于病案首頁質(zhì)量管理能提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作的錯誤率，從而提高DRG入組率，與國內(nèi)相關(guān)研究[18-19]結(jié)果相一致。

歧義病案導致了DRG入組率的降低，增加了醫(yī)院成本，造成了經(jīng)濟損失。因此，有效控制歧義病案的發(fā)生是亟待解決的問題。提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量作為降低歧義病案發(fā)生的唯一途徑現(xiàn)已被醫(yī)院管理層高度重視。將多學科協(xié)作管理模式應用于DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案的管理有助于及時發(fā)現(xiàn)高風險醫(yī)保病案，有效降低病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作填寫錯誤率，降低DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案發(fā)生率，提高DRG入組率，保證DRG數(shù)據(jù)的準確性，保障醫(yī)院質(zhì)量管理。