許育君 古蓮香 林建姣 黃 慧

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172

診斷相關(guān)分類是病例組合的方式之一，其本質(zhì)是醫(yī)療管理工具，既可用于預(yù)算及支付管理，還可用在對醫(yī)療質(zhì)量的管理工作中[1]。診斷相關(guān)分類的實(shí)施基礎(chǔ)是出院病案首頁的主要診斷，在對手術(shù)操作、患者疾病嚴(yán)重程度、年齡、并發(fā)癥、資源消耗、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)醫(yī)療因素綜合考慮的基礎(chǔ)上，將不同種類的病例分類并歸于對應(yīng)診斷組加以規(guī)范管理[2-3]。因此，病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度、完整性有利于診斷相關(guān)分類的順利實(shí)施。同時提升編碼準(zhǔn)確性，規(guī)范編碼標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施有效分組的關(guān)鍵，也是能夠?qū)⑨t(yī)療管理作用充分發(fā)揮出來的保障[4-5]。本研究基于總結(jié)本人所在消化內(nèi)科病案編碼存在的常見問題而提出改進(jìn)方案，旨在促進(jìn)病案編碼質(zhì)量有所提升，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過本院電子病歷管理系統(tǒng)抽取2020年1月1日—2020年12月31日本院消化內(nèi)科所收治的2 398例患者病案首頁作為數(shù)據(jù)資料來源。

1.2 方法

對病案編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行深入分析，同時現(xiàn)場訪談12名醫(yī)護(hù)人員、5名病案編碼人員、3名病案管理人員，挖掘影響編碼質(zhì)量的因素。通過Excel軟件歸納整理所收集的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，包括主要診斷編碼、其他診斷編碼、操作及手術(shù)編碼情況，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 病案缺陷分類情況

2 398份病歷中存在編碼缺陷的病歷共計(jì)1 124份，占比46.87%，核查1 124份存在編碼缺陷的病案發(fā)現(xiàn)，共存在1 717條缺陷(注：由于部分病案存在多條缺陷，因此缺陷條數(shù)多于病案份數(shù))，其中主要診斷、其他診斷、操作或手術(shù)編碼分別存在缺陷368條、257條、1 092條，分別占比21.43%、14.97%、63.60%。

2.2 病案缺陷具體內(nèi)容

368條主要診斷缺陷包括選擇錯誤、編碼錯誤、與病理結(jié)果不符，257條其他診斷缺陷包括編碼錯誤、漏編、無合并編碼，1 092條操作或手術(shù)編碼缺陷包括主要操作或手術(shù)選擇錯誤、編碼錯誤以及其他操作或手術(shù)選擇/編碼錯誤。詳見表1。

表1 病案缺陷具體內(nèi)容分布情況 (n，%)

3 討論

3.1 問題總結(jié)及原因剖析

3.1.1 主要診斷缺陷 作為診斷相關(guān)分類的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，主要診斷的準(zhǔn)確性是有效實(shí)施診斷相關(guān)分類的關(guān)鍵。分析本研究中存在主要診斷缺陷的原因主要有以下幾方面：①臨床醫(yī)生對疾病編碼知識知之甚少，自身對主要診斷沒有概念認(rèn)識或認(rèn)識不清，進(jìn)而導(dǎo)致在消化內(nèi)科中頻發(fā)主要診斷錯誤，如某些患者在住院的過程中由于“食管靜脈曲張破裂出血、乙肝肝硬化失代償期、失血性休克”而死亡，醫(yī)生選擇的主要診斷是“失血性休克”，而將“食管靜脈曲張破裂出血、乙肝肝硬化失代償期”列為其它診斷[5]。②編碼員自身專業(yè)知識掌握不牢固，欠缺工作責(zé)任心也是重要原因之一。本科室編碼員大多為中專學(xué)歷。大部分編碼員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識相對匱乏，與臨床醫(yī)生溝通不足，又加之對病案閱讀不細(xì)心，非常容易出現(xiàn)編碼錯誤。比如患者期初入院的病因是“乙型肝炎后肝硬化失代償期”，入院后又出現(xiàn)“繼發(fā)性食管靜脈曲張破裂出血”，此時如果編碼員對專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度不高，不清楚主要診斷選擇的過程中要注意考慮以下原則：當(dāng)患者在住院期間突發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他疾病時，且新的并發(fā)癥或疾病的嚴(yán)重程度高于入院時的疾病，則應(yīng)該將后者作為主要診斷[6-7]。③主要診斷同病理結(jié)果不符情況的出現(xiàn)，一般是因病理診斷結(jié)果在患者出院后尚未送到消化內(nèi)科，相關(guān)醫(yī)生在進(jìn)行診斷時未將病理結(jié)果考慮進(jìn)去，導(dǎo)致其忽視了很多已經(jīng)被確診為腫瘤的主要診斷，比如患者期初入院的病因是結(jié)腸息肉，而出院后的病理診斷結(jié)果卻是腺瘤，但醫(yī)生將結(jié)腸息肉作為出院診斷，未對病理診斷結(jié)果加以充分參考[8]。

3.1.2 其它診斷缺陷 消化內(nèi)科存在的其它診斷缺陷主要包括錯誤編碼、漏填、未使用合并編碼等，比如臨床醫(yī)生分別對膽囊炎、膽囊結(jié)石作出診斷后，編碼員未及時對膽囊結(jié)石伴膽囊炎加以及時合并編碼，還有可能由于對合并編碼的錯誤使用而致使漏填其他診斷。臨床診斷不完整、診斷術(shù)語不規(guī)范也是導(dǎo)致其它診斷缺陷的突出原因之一，如編碼員在出院患者的其它診斷上應(yīng)填寫急性重癥胰腺炎，但錯填為急性胰腺炎，忽視了“重癥”而致編碼錯誤，對此應(yīng)予以一定重視[9]。

3.1.3 操作及手術(shù)缺陷 在消化內(nèi)科病案編碼缺陷中發(fā)生率最高的當(dāng)屬操作及手術(shù)缺陷，分析出現(xiàn)這種情況的主要原因包括以下幾點(diǎn)：①臨床醫(yī)生在不清楚手術(shù)級別的情況下填寫電子病歷，或是僅僅按照手術(shù)日期而非編碼規(guī)則進(jìn)行填寫，編碼員若未及時糾正難免會發(fā)生主要手術(shù)選擇錯誤的問題。②消化內(nèi)科疾病診療過程中通常會涉及到各種內(nèi)鏡、胃鏡、腸鏡等操作，若編碼員未對報(bào)告單進(jìn)行仔細(xì)閱讀很可能會致使編碼錯誤情況的出現(xiàn)，比如患者入院病因是胃息肉，治療方式是胃鏡直視下治療，而編碼員將其編為“胃鏡下胃病損切除術(shù)”，但在對報(bào)告單認(rèn)真閱讀后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際實(shí)施的治療方案是胃鏡下胃病損電切術(shù)[10-11]。③愈合等級、手術(shù)切口等級的書寫方面存在錯誤情況，以及未按照麻醉記錄單進(jìn)行麻醉方式書寫也是較為普遍的原因，都會導(dǎo)致出現(xiàn)病案編碼缺陷[12]。

3.2 病案編碼改進(jìn)措施

3.2.1 臨床醫(yī)生與編碼員加強(qiáng)溝通 有很大一部分編碼人員缺乏必要的臨床醫(yī)學(xué)知識，即便能熟練掌握編碼原則，但由于缺乏醫(yī)學(xué)背景也很難確保病案編碼的絕對準(zhǔn)確性；反之，醫(yī)生具備十分豐富的臨床專業(yè)知識，但無法熟練掌握編碼原則，在進(jìn)行病歷書寫時很難按照編碼原則進(jìn)行嚴(yán)格書寫，進(jìn)而出現(xiàn)編碼錯誤。由于醫(yī)生與編碼員專業(yè)領(lǐng)域不同，自然在理解疾病分類上也存在一定差異[13]。因此，作為編碼員要不斷完善自身的臨床醫(yī)學(xué)知識，并與醫(yī)生進(jìn)行積極交流，而醫(yī)生也需要及時與編碼員進(jìn)行溝通，兩者之間通過加強(qiáng)交流協(xié)作共同促進(jìn)病案管理質(zhì)量的提升，是保證編碼準(zhǔn)確性、一致性的有效方法。

3.2.2 提升醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量及編碼員臨床專業(yè)知識 眾所周知，準(zhǔn)確填寫出院診斷是病案書寫的關(guān)鍵內(nèi)容，集中反映了患者的所有疾病類型，對醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性及編碼質(zhì)量均會產(chǎn)生直接影響[14]。另外，編碼員欠缺臨床專業(yè)知識以及對編碼庫的過度依賴，不僅會影響編碼工作效率，也會對編碼質(zhì)量產(chǎn)生影響。對此，要著重提升醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量及編碼員臨床專業(yè)知識：針對新入職醫(yī)生加強(qiáng)崗前病歷書寫培訓(xùn)，定期組織醫(yī)生到病案室學(xué)習(xí)相關(guān)知識；定期召開疑難病歷討論會，專項(xiàng)研討病歷書寫問題；醫(yī)務(wù)科定期抽查病案書寫情況，并與績效考核掛鉤，督促醫(yī)生更加重視病案書寫工作；成立病案復(fù)核室，嚴(yán)格把關(guān)終末病歷；針對編碼員要定期開展臨床醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，促使其專業(yè)技能全面提升；引導(dǎo)編碼員養(yǎng)成對病案全面仔細(xì)閱讀的好習(xí)慣，減少病案編碼漏填、錯填情況[15]。

3.2.3 加強(qiáng)病案管理工作 疾病編碼作為現(xiàn)階段按病種付費(fèi)的主要依據(jù)，對提升醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量而言具有重要作用，因此，需進(jìn)一步規(guī)范化管理編碼工作及病歷書寫流程，將職稱晉升與病歷書寫質(zhì)量相關(guān)聯(lián)。同時，全面落實(shí)手術(shù)編碼、國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼等編碼使用原則，并通過定期培訓(xùn)使相關(guān)人員靈活、熟練掌握編碼原則，形成對編碼知識終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，不斷自主更新專業(yè)知識，以降低編碼缺陷率[16]。

綜上所述，本院消化內(nèi)科病案編碼存在的突出問題是病案編碼缺陷，對病案編碼質(zhì)量產(chǎn)生主要影響的因素是操作或手術(shù)編碼缺陷，主要診斷缺陷次之。十分有必要采取相應(yīng)措施規(guī)范病歷書寫，加強(qiáng)控制首頁編碼質(zhì)量，規(guī)避病案編碼缺陷問題，以減少診斷差錯事件。