史四九，方雪暉，張根友

安徽省結(jié)核病防治研究所，安徽 合肥 230022

近年來，我國(guó)結(jié)核病疫情整體呈下降趨勢(shì)，但由于人口多，疫情依然嚴(yán)峻，我國(guó)仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。目前，學(xué)生已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)人群[1]。學(xué)校是學(xué)生高度集中的場(chǎng)所，一旦發(fā)生結(jié)核病，很容易發(fā)生校園內(nèi)的傳播流行，因此，學(xué)校結(jié)核病防控是校園傳染病防控的重點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，2010年原衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行版)》，2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部聯(lián)合下發(fā)了修訂后的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委、教育部制定下發(fā)了《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020年版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。筆者曾經(jīng)多次參與規(guī)范和指南的編寫，現(xiàn)結(jié)合工作實(shí)際對(duì)《指南》中的一些重點(diǎn)問題進(jìn)行解讀和思考，以期對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作提供有益參考。

1 落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控策略和措施

學(xué)校結(jié)核病防控主要策略和措施包括以下幾個(gè)方面：①?gòu)?qiáng)化日常防控措施，落實(shí)學(xué)校在校內(nèi)傳染病防控主體責(zé)任。要建立學(xué)校結(jié)核病防控相關(guān)制度，落實(shí)疫情責(zé)任報(bào)告人，規(guī)范開展新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查(含教職員工的健康體檢)、晨午檢、因病缺勤登記追蹤工作、日常環(huán)境衛(wèi)生通風(fēng)等，開展經(jīng)常性健康教育，通過傳統(tǒng)教育聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)教育模式對(duì)學(xué)校結(jié)核病健康教育起到更好效果[2]。②及時(shí)處置散發(fā)疫情，防止疫情蔓延擴(kuò)散。要通過學(xué)校結(jié)核病單病例預(yù)警系統(tǒng)、傳染病報(bào)告系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)學(xué)校肺結(jié)核患者后第一時(shí)間開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置、接觸者篩查、患者治療管理、疑似患者隔離、預(yù)防性治療、環(huán)境消毒等一系列措施，防止疫情蔓延，并嚴(yán)格按照要求對(duì)患者進(jìn)行休復(fù)學(xué)/休復(fù)課管理。③做好應(yīng)急能力儲(chǔ)備，及時(shí)有效應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情。要建立應(yīng)急預(yù)案，保障人員、經(jīng)費(fèi)、物資配備，及時(shí)進(jìn)行疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范開展各項(xiàng)應(yīng)急處置工作，盡一切力量降低疫情危害及其不良影響。

2 高質(zhì)量開展入學(xué)健康體檢結(jié)核病篩查

新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查是學(xué)校結(jié)核病防控非常重要關(guān)口。有研究發(fā)現(xiàn)通過體檢發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)占山東省年度報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)的5.27%，有些省份更高，發(fā)現(xiàn)的大學(xué)生肺結(jié)核患者占比最多，教職工體檢中幼兒園教職工發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病患者最多[3]。北京市朝陽(yáng)區(qū)高中及以下階段學(xué)生PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率為1.21%[4]，高校學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率 4.32%[5]。2013—2016年大連市高校學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率為5.54%，均高于幼兒園、小學(xué)、初中人群[6]。北京朝陽(yáng)區(qū)高中及以下階段學(xué)生體檢可疑癥狀率達(dá)1.54‰[4]，可見入學(xué)體檢在學(xué)校結(jié)核病防控工作中發(fā)揮非常重要作用。

開展入學(xué)體檢工作，保證體檢工作質(zhì)量至關(guān)重要。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test,TST)篩查要特別注意體檢機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)、知情告知書、禁忌證的把握、群體性心因性反應(yīng)的預(yù)防、安全注射、應(yīng)急藥品配備等一些重點(diǎn)環(huán)節(jié)。當(dāng)?shù)亟逃姓块T和學(xué)校應(yīng)選擇符合《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》中規(guī)定的、具有健康體檢資質(zhì)的機(jī)構(gòu)(含結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))開展健康體檢工作，體檢機(jī)構(gòu)必須具備開展結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)、胸部X光片檢查的能力，疾控機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)技術(shù)支持、指導(dǎo)和質(zhì)量控制。在健康體檢的時(shí)間上，新生入學(xué)體檢原則上在學(xué)生入校前完成，最晚應(yīng)在開學(xué)后1個(gè)月內(nèi)完成[7]，盡可能在早期把傳染源擋在校園外；新入職員工在入職前完成,在職員工每年開展一次常規(guī)體檢，建議與新生入學(xué)體檢同步進(jìn)行。健康體檢中結(jié)核病篩查的項(xiàng)目包括結(jié)核病癥狀、密切接觸史、結(jié)核菌感染檢測(cè)、胸片等，不同階段入學(xué)新生，體檢項(xiàng)目不同，具體按《指南》執(zhí)行。中等職業(yè)教育學(xué)校、工讀學(xué)校和特殊教育學(xué)校的新生入學(xué)體檢參照同年齡組人群開展，教職員工體檢應(yīng)包括肺結(jié)核可疑癥狀問診和胸部X光片檢查。學(xué)生體檢還需要注意幾個(gè)方面：①轉(zhuǎn)學(xué)生需提交入學(xué)體檢證明，體檢內(nèi)容按照其所進(jìn)入學(xué)校對(duì)應(yīng)的新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查程序進(jìn)行[7]；有些學(xué)校開辦的高三復(fù)讀學(xué)?；驈?fù)讀班，也應(yīng)對(duì)入校學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病健康篩查。②要特別關(guān)注來源于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的學(xué)生，此類學(xué)生是結(jié)核病篩查的重點(diǎn)對(duì)象[5]，可根據(jù)需要增加體檢項(xiàng)目和/或次數(shù)。③有條件的地區(qū)可考慮開展高二或新生入學(xué)以外其他時(shí)段的在校師生體檢，可以更好地早期發(fā)現(xiàn)患者，減少傳播，也避免影響學(xué)生高考等。體檢后需采取相應(yīng)的處理：①對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者，按照國(guó)家規(guī)范及時(shí)進(jìn)行規(guī)范隔離治療和排查診斷；②對(duì)單純TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性者或γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assays,IGRA)陽(yáng)性者，實(shí)施健康教育、常規(guī)監(jiān)測(cè)，有肺結(jié)核患者密切接觸史或其他高危因素者建議預(yù)防性服藥。

3 加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病預(yù)警響應(yīng)

為進(jìn)一步加強(qiáng)基層疾控機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)校肺結(jié)核病例的監(jiān)測(cè)，及時(shí)開展學(xué)校肺結(jié)核疫情處置，中國(guó)疾控中心于2018年7月首次將學(xué)校肺結(jié)核病例預(yù)警納入國(guó)家傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱預(yù)警系統(tǒng))，并于2021年2月對(duì)學(xué)校結(jié)核病預(yù)警進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，調(diào)整后的系統(tǒng)在原預(yù)警病例中除去了結(jié)核病疑似病例；在人群分類中增加了“幼托”類別；信號(hào)發(fā)送僅發(fā)送現(xiàn)病例住址縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，不再同時(shí)向報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)發(fā)送。預(yù)警系統(tǒng)對(duì)肺結(jié)核預(yù)警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”或人群分類為“學(xué)生”“教師”“幼托兒童”的肺結(jié)核報(bào)告患者(包括臨床診斷病例、確診病例)進(jìn)行單病例預(yù)警。預(yù)警響應(yīng)過程分為系統(tǒng)預(yù)警信號(hào)發(fā)送、預(yù)警信號(hào)初步核實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)三個(gè)步驟，縣級(jí)疾控人員收到預(yù)警信號(hào)必須在24小時(shí)內(nèi)核查是否為疑似事件并在預(yù)警系統(tǒng)上傳，同時(shí)填寫信息核查表作資料留存。預(yù)警響應(yīng)要確保及時(shí)響應(yīng)、及時(shí)處置。

學(xué)生隱瞞身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告不規(guī)范是學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生的一個(gè)重要原因[8]，在預(yù)警響應(yīng)處置過程需要特別關(guān)注。而學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警工作中的預(yù)警信號(hào)核實(shí)，可確認(rèn)就診時(shí)瞞報(bào)或謊報(bào)學(xué)生身份的肺結(jié)核患者，提高對(duì)學(xué)校傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性與敏感度，以便及時(shí)規(guī)范開展疫情處置[9]。要加強(qiáng)日常預(yù)警數(shù)據(jù)的分析利用，通過預(yù)警系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，所獲得以下信息[10]：①及時(shí)發(fā)現(xiàn)在一定時(shí)期內(nèi)有多名學(xué)生或教師患者的疫情重點(diǎn)學(xué)校。②獲得本轄區(qū)學(xué)生或教師肺結(jié)核患者的真實(shí)數(shù)量，并了解學(xué)校結(jié)核病防控相關(guān)的工作質(zhì)量；通過分析預(yù)警信號(hào)中人群分類為“其他”的患者在核實(shí)信息后身份的變化情況，發(fā)現(xiàn)隱瞞患者學(xué)生身份的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)校和未嚴(yán)格執(zhí)行傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。③發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)非學(xué)校人群中肺結(jié)核患者的分布特征及其他高危的聚集場(chǎng)所；在信息核查時(shí)增加患者經(jīng)常停留的場(chǎng)所信息，還可能發(fā)現(xiàn)本地結(jié)核病高危集體單位或聚集場(chǎng)所線索，為當(dāng)?shù)夭扇【C合防控措施提供非常重要的信息。

4 及時(shí)規(guī)范實(shí)施接觸者篩查和處置

肺結(jié)核指示病例是指在某一相對(duì)密閉、可能造成結(jié)核菌傳播的場(chǎng)所中(如教室、宿舍、家庭等)，最初被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的活動(dòng)性肺結(jié)核患者[11]，包括確診病例和臨床診斷病例，指示病例不一定是傳染源，但對(duì)密切接觸者調(diào)查具有關(guān)鍵作用。根據(jù)與指示病例接觸的方式、程度和時(shí)間，《指南》對(duì)接觸者給予明確的界定并劃分為三類：密切接觸者、一般接觸者和偶爾接觸者。

4.1接觸者的確定 密切接觸者的判定標(biāo)準(zhǔn)見表1；一般接觸者指與指示病例在同一教學(xué)樓層或宿舍樓層共同學(xué)習(xí)和生活者；偶爾接觸者指與指示病例在同一教學(xué)樓或宿舍樓但不在同一樓層共同學(xué)習(xí)和生活者，或偶爾接觸的師生。

表1 密切接觸者的判定標(biāo)準(zhǔn)

4.2篩查范圍和原則 接觸者范圍一旦確定后，就要立即實(shí)施結(jié)核病篩查。首次篩查一般限于密切接觸者，應(yīng)覆蓋全部密切接觸者，做到應(yīng)查盡查；如果首次篩查新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核病例，或密切接觸者的TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率明顯高于該地區(qū)同年齡組的TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率，需將接觸者篩查范圍擴(kuò)大，從相鄰班級(jí)和宿舍開始，直至擴(kuò)大至所有一般接觸者，同時(shí)還需對(duì)新發(fā)現(xiàn)病例的全部密切接觸者開展篩查；如果擴(kuò)大篩查又發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核病例或一般接觸者的TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率明顯高于該地區(qū)同年齡組的TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率，需將接觸者篩查范圍擴(kuò)大至相鄰樓層，并根據(jù)篩查結(jié)果逐步擴(kuò)大至所有偶爾接觸者，同時(shí)還需對(duì)新發(fā)現(xiàn)病例的密切接觸者開展篩查。如上述篩查仍能發(fā)現(xiàn)新患者，或者篩查結(jié)果顯示校內(nèi)發(fā)生多點(diǎn)結(jié)核傳播，傳染來源無(wú)法分辨，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。

接觸者篩查時(shí)應(yīng)注意：①指示病例包括所有肺結(jié)核患者，在不同的空間場(chǎng)所有不同的指示病例；②篩查范圍要科學(xué)合理確定，不要過大或過小，特別要注意患者選修課、社團(tuán)活動(dòng)、實(shí)習(xí)等經(jīng)常接觸人群，患者男女朋友、其他班級(jí)好友、老鄉(xiāng)等，做到應(yīng)篩盡篩。

4.3篩查內(nèi)容和方法 針對(duì)不同年齡接觸者，篩查內(nèi)容及方法也稍有差別：①15歲以下的接觸者，同時(shí)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和TST檢測(cè)(有禁忌證者或有條件的地區(qū)可采用IGRA)，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性者/IGRA陽(yáng)性者須進(jìn)行胸部X光片檢查[7]，對(duì)需要鑒別診斷者可進(jìn)一步采用CT等檢查。但是《肺結(jié)核診斷》(WS 288-2017)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出“在卡介苗接種地區(qū)或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)反應(yīng)≥10 mm 為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)”，而且TST硬結(jié)平均直徑在 10～15 mm 的結(jié)核感染者中往往也有不少比例是活動(dòng)性肺結(jié)核，因此有專家建議以TST硬結(jié)平均直徑10 mm作為采取后續(xù)胸部X光片篩查的判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，這樣對(duì)患者的發(fā)現(xiàn)會(huì)起到重要作用。②15歲及以上的接觸者，須同時(shí)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、TST檢測(cè)(有禁忌證者或有條件的地區(qū)可采用IGRA)和胸部X光片檢查，對(duì)需要鑒別診斷者可進(jìn)一步采用CT等檢查；接觸者首次大范圍篩查要防止用胸部X線透視代替胸部X光片檢查、用胸部CT代替胸部X光片檢查，避免漏診和過診。

4.4篩查后處理 通過篩查，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者、疑似結(jié)核病患者和非結(jié)核病患者，針對(duì)不同患者，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施，見表2。

表2 結(jié)核病患者、疑似結(jié)核病患者及非結(jié)核病患者處理措施

5 強(qiáng)化學(xué)生患者診療質(zhì)量控制和管理

病原學(xué)檢測(cè)是確診活動(dòng)性肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，在學(xué)生肺結(jié)核患者病原學(xué)診斷中，除采取傳統(tǒng)的痰涂片和痰培養(yǎng)方法外，還應(yīng)積極使用分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，分子生物學(xué)檢測(cè)方法在結(jié)核病特別是學(xué)校結(jié)核病等疫情檢測(cè)或應(yīng)急處置中尤為重要[14]。對(duì)于無(wú)實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果的疑似肺結(jié)核患者，在診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核前應(yīng)給予抗感染治療等，以進(jìn)行鑒別診斷[11]，經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核的師生患者，診斷須符合以下全部要求，以保證診斷質(zhì)量：①患者須經(jīng)至少3份合格痰標(biāo)本抗酸染色均為陰性。②至少經(jīng)1份痰標(biāo)本分枝桿菌分離培養(yǎng)和/或分枝桿菌核酸檢查為陰性。③臨床表現(xiàn)不典型的患者，可暫時(shí)不定診，先進(jìn)行鑒別診斷；未明確診斷前，疑似病例須進(jìn)行隔離。④所有患者須經(jīng)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診斷專家組集體討論定診；發(fā)生3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例的散發(fā)疫情，所有患者的診斷須經(jīng)地(市)級(jí)及以上專家組集體討論確定[7]。

對(duì)于經(jīng)診斷為學(xué)校肺結(jié)核的患者，需嚴(yán)格按照《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[15]要求，由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施規(guī)范治療，并根據(jù)患者病情給出休、復(fù)學(xué)診斷建議。在復(fù)學(xué)管理方面，《指南》明確指出學(xué)校要做好返校學(xué)生的復(fù)學(xué)診斷證明核實(shí)工作，非本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的復(fù)學(xué)診斷證明和相關(guān)資料，須經(jīng)學(xué)校所在地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核。

實(shí)施有效的預(yù)防性治療干預(yù)可顯著降低結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，《指南》規(guī)定學(xué)生預(yù)防性治療對(duì)象應(yīng)滿足以下條件：①TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性，或TST檢測(cè)硬結(jié)平均直徑兩年內(nèi)凈增值≥10 mm，或IGRA陽(yáng)性；HIV/AIDS患者TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm；②無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病臨床癥狀和體征；③胸部影像學(xué)檢查未見活動(dòng)性結(jié)核樣病變；④無(wú)預(yù)防性治療禁忌證。預(yù)防性治療應(yīng)在知情同意下進(jìn)行，出現(xiàn)3例以上疫情時(shí)強(qiáng)烈推薦，由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體實(shí)施，服藥前進(jìn)行健康檢查評(píng)估，直接面視下督導(dǎo)服藥治療管理，服藥后定期檢查等是非常重要的環(huán)節(jié)。若已明確傳染源是利福平耐藥患者，密切接觸者的預(yù)防性治療目前暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化推薦方案，可由地(市)級(jí)及以上的耐藥結(jié)核病臨床專家組根據(jù)傳染源的耐藥譜進(jìn)行綜合評(píng)估、制定方案。

總之，要做好學(xué)校結(jié)核病防控工作，要把好五個(gè)關(guān)口：入學(xué)健康體檢關(guān)、日常結(jié)核可疑癥狀監(jiān)測(cè)檢查關(guān)、疫情報(bào)告關(guān)、密切接觸者篩查關(guān)、休復(fù)學(xué)管理關(guān)。