張 舒，黃海申（），2

（1.韓國(guó)祥明大學(xué)家庭福利學(xué)院，首爾特別市03016；2.韓國(guó)龍山區(qū)健康家庭支援中心，首爾特別市07275）

游戲是兒童生命存在的基本方式，兒童通過(guò)游戲可以將內(nèi)在的情感直接表達(dá)出來(lái)。游戲療法是受過(guò)訓(xùn)練的治療師運(yùn)用游戲的治療作用系統(tǒng)化地幫助來(lái)訪者解決心理上的問(wèn)題和障礙［1］。游戲治療師借助兒童的語(yǔ)言“游戲”這個(gè)平臺(tái)對(duì)兒童的內(nèi)心世界得以全面了解和剖析，幫助預(yù)防和解決心理或者情緒問(wèn)題。父母作為兒童的撫養(yǎng)者，不僅是兒童日常生活的主要照料者，更是影響兒童心理及行為的重要因素。親子游戲治療將治療師的角色擴(kuò)展到父母或家庭中。治療師會(huì)針對(duì)兒童的發(fā)展階段和個(gè)人特點(diǎn)系統(tǒng)化地培訓(xùn)父母如何在家庭中具體實(shí)施游戲治療并給與及時(shí)反饋?；诖?，親子游戲作為兒童心理療愈的有效手段，近年來(lái)引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的密切關(guān)注。由于其簡(jiǎn)便的實(shí)施方法，標(biāo)準(zhǔn)程序化的操作過(guò)程以及顯著的改善效果，現(xiàn)已成為治療兒童心理障礙的重要手段。

一、親子游戲治療的起源及特點(diǎn)

具有心理障礙的幼兒往往不能夠用言語(yǔ)精確地向外界表述內(nèi)心的想法，而游戲作為一種外在的表現(xiàn)方法，可以巧妙的反應(yīng)兒童的心理活動(dòng)。通過(guò)仔細(xì)的記錄及觀察兒童在游戲中的表現(xiàn)及情緒變化，成年人可以發(fā)現(xiàn)兒童存在的心理障礙，進(jìn)而尋求相應(yīng)的治療手段。在20 世紀(jì)60年代，Bernard 和Guerney 夫婦在兒童中心游戲療法（Child-centered Play Therapy:CCPT）的基礎(chǔ)上首次提出了親子游戲治療的概念［2］。其核心是通過(guò)治療師的講解及示范，使家長(zhǎng)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)及訓(xùn)練能夠熟練掌握關(guān)鍵的治療步驟和技巧，成為代理治療師。父母利用培訓(xùn)所得的技巧及方法，與兒童進(jìn)行共同游戲和互動(dòng)，從而增進(jìn)親子關(guān)系，幫助改善甚至解決兒童的心理障礙。相比于其他的游戲治療方法，親子游戲治療具有范圍廣、效率高以及引導(dǎo)深入等特點(diǎn)。

親子游戲治療適用范圍非常廣泛。目前，親子游戲治療可以應(yīng)用在絕大部分心理障礙兒童的治療過(guò)程中。實(shí)施親子游戲的治療方法可以有效緩解兒童的心理障礙癥狀，如對(duì)抗性行為、焦慮、抑郁和忽視等。同時(shí)也適用于多數(shù)問(wèn)題家庭中，如依戀不健康家庭等［3］。另外，親子游戲治療的形式多種多樣，目前，可大體劃分為針對(duì)某一特殊兒童家庭的個(gè)案親子治療以及針對(duì)若干具有類似特殊兒童家庭的團(tuán)體親子治療。在團(tuán)體親子治療過(guò)程中，治療師向多位家長(zhǎng)提供培訓(xùn)，講授技巧。家長(zhǎng)們可以組成學(xué)習(xí)小組，交流經(jīng)驗(yàn)心得。

親子游戲治療的操作相對(duì)簡(jiǎn)便。在傳統(tǒng)的游戲治療過(guò)程中，治療師首要任務(wù)是與兒童共同構(gòu)建平等、友好和信任的關(guān)系。進(jìn)而才能深入觀察、記錄其在游戲過(guò)程中的行為表現(xiàn)。治療師往往需要在構(gòu)建信任關(guān)系上耗費(fèi)大量時(shí)間與精力。而與治療師不同的是，在親子游戲治療過(guò)程中，父母作為真正的“治療師”，經(jīng)過(guò)知識(shí)及技能培訓(xùn)后用科學(xué)的方法與障礙兒童進(jìn)行互動(dòng)，免去了傳統(tǒng)方法中治療師與兒童的磨合時(shí)間，更能避免出現(xiàn)因治療師對(duì)障礙兒童了解不夠深入而導(dǎo)致分析結(jié)果有偏差的問(wèn)題。另外，兒童對(duì)父母有天然的信賴。在與父母的互動(dòng)中，兒童能夠更輕松地參與到游戲中。

親子游戲治療將之前對(duì)兒童心理的主動(dòng)干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛诹己糜H子關(guān)系的引導(dǎo)與保護(hù)。親子關(guān)系作為兒童情感、個(gè)性以及發(fā)展的關(guān)鍵因素。父母通過(guò)親子游戲互動(dòng)，在發(fā)現(xiàn)及解決兒童心理及行為障礙的同時(shí)可以幫助兒童建立心理安全感。親子游戲并不提倡利用治療技巧對(duì)兒童的心理問(wèn)題反復(fù)干預(yù)，更著重在親子游戲過(guò)程中建立緊密的情感依戀。在提供穩(wěn)定的心理安全感的同時(shí)，對(duì)兒童的心理施加引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)治療目的。

二、親子游戲治療的模式

（一）親子關(guān)系治療（CPRT）

1964 年Guerney 為3-10 歲因近親的死亡、事故、搬家、父母的失業(yè)等原因出現(xiàn)的不安、依賴性、萎縮、攻擊性等心理障礙兒童設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)出親子關(guān)系游戲治療項(xiàng)目［4］。初期，Guerney 以6-8名父母為對(duì)象進(jìn)行為期6-18 個(gè)月的訓(xùn)練，之后更改為每周2 小時(shí)一次的訓(xùn)練，共進(jìn)行12-30次。Landreth 基于父母和子女很難長(zhǎng)時(shí)間參與的事實(shí)于1967 年在北德克薩斯大學(xué)的小學(xué)生評(píng)價(jià)中心舉行為期15 周的親子關(guān)系游戲治療?？紤]到15 周活動(dòng)對(duì)部分家庭而言也很難一直參與，于是根據(jù)Guerney 的理論開(kāi)發(fā)了每周2 小時(shí)一次總共10 次的治療方案［5］。2006 年Bratton，Landreth，Kellam 和Blackard 發(fā)行10 期親子關(guān)系治療手冊(cè)（Child Parent Relationship Therapy:CPRT）。

親子關(guān)系游戲治療的基本理論依據(jù)是兒童中心游戲治療理論。因此，治療進(jìn)行的基礎(chǔ)是重視親子之間的治療關(guān)系并相信兒童的自我引導(dǎo)力，相信兒童經(jīng)過(guò)治療可以實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。父母和治療師不是把焦點(diǎn)放到兒童問(wèn)題上或嘗試改變控制兒童，而是把重點(diǎn)放在改善與兒童的關(guān)系上。基本原理是利用親子之間建立的緊密紐帶關(guān)系來(lái)讓父母承擔(dān)起游戲治療師的角色直接參與到游戲中［6］。其目的在于預(yù)防親子之間關(guān)系的弱化或治療弱化了的親子關(guān)系。此療法不僅治療效果非常好，而且，由于一名專家可同時(shí)訓(xùn)練多名父母，在經(jīng)濟(jì)效率上也更有優(yōu)勢(shì)。

結(jié)構(gòu)化的“CPRT”總共舉行10 次，每周進(jìn)行1 次，每次時(shí)間為2 小時(shí)，每次培訓(xùn)名額為6-8 名父母（最好父親和母親全部參與）。父親或者母親要保證每周30 分鐘與子女進(jìn)行不受干擾的游戲。在游戲過(guò)程中，父母要盡力理解兒童的感覺(jué)、反應(yīng)、表現(xiàn)、意見(jiàn)等。只有這樣，兒童才會(huì)認(rèn)為父母是站到自己這一邊，漸漸地也會(huì)對(duì)父母的看法發(fā)生新的變化。再者，由于父母不主導(dǎo)游戲活動(dòng)，兒童能充分利用豐富的資源表現(xiàn)自己的創(chuàng)造力，同時(shí)也能培養(yǎng)自己的責(zé)任感。這種自由的力量是促進(jìn)成長(zhǎng)最寶貴的經(jīng)驗(yàn)，是兒童自尊心成長(zhǎng)的動(dòng)力。親子關(guān)系治療程序如下：第一，通過(guò)事前評(píng)價(jià)選出適合進(jìn)行親子關(guān)系療法的父母，并與之討論該療法的重要性和目標(biāo)。第二，治療師與兒童進(jìn)行15-20 分鐘的現(xiàn)場(chǎng)游戲，父母觀察其過(guò)程。結(jié)束觀察后治療師與父母一起討論該療法的重點(diǎn)，并解答父母的疑問(wèn)。第三，對(duì)父母進(jìn)行以兒童為中心的游戲療法的訓(xùn)練。治療師指導(dǎo)父母使用結(jié)構(gòu)化治療策略、學(xué)會(huì)以兒童為中心的原則下與兒童正確游戲與設(shè)限的原則和技巧，如：回應(yīng)式傾聽(tīng)、確認(rèn)和回應(yīng)孩子的感受、建立孩子的自尊，以及用特別挑選出來(lái)的一套玩具組織出所需的每周游戲單元。同時(shí)還要注意傾聽(tīng)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。第四，安排練習(xí)虛擬游戲治療場(chǎng)面，練習(xí)過(guò)程中，治療師會(huì)演示各種兒童行為來(lái)幫助父母投入游戲治療這一角色。這時(shí)治療師既是教育者，又是引導(dǎo)者。第五，如果父母已經(jīng)學(xué)會(huì)以兒童為中心的親子關(guān)系游戲療法的方法和技巧，那么就可以在治療師的觀察監(jiān)督下與兒童進(jìn)行3-4 次（每次20分鐘）的實(shí)操游戲。第六，每周在家中進(jìn)行一次30 分鐘的游戲，治療師會(huì)定期家訪進(jìn)一步幫助父母將學(xué)到的方法應(yīng)用到日常生活游戲場(chǎng)面中。

由于此治療方法是父母與子女在游戲時(shí)間內(nèi)通過(guò)結(jié)構(gòu)化方法來(lái)改善親子關(guān)系，所以也可用于治療出現(xiàn)不安、依賴性、萎縮、攻擊性等心理障礙的青少年［7］。但是對(duì)于患有精神障礙或精神疾病的父母而言，此種療法并不適宜。親子關(guān)系治療需要父母至少一方定期到訪治療機(jī)構(gòu)并接受培訓(xùn)，同時(shí)，還需要父母盡快理解消化治療培訓(xùn)內(nèi)容，并能維持飽滿的情緒和穩(wěn)定的心理狀態(tài)。所以，與低收入低學(xué)歷的父母相比，高中以上學(xué)歷或收入較高的父母參加的情況更常見(jiàn)。親子關(guān)系治療法可以進(jìn)行個(gè)別父母培訓(xùn)，也可以進(jìn)行集體父母培訓(xùn)。集體培訓(xùn)過(guò)程中也可設(shè)置個(gè)別專屬培訓(xùn)時(shí)段，所以治療師需要針對(duì)不同情況靈活開(kāi)展訓(xùn)練。

（二）發(fā)展游戲治療（DPT）

Des Lauriers 在1962 年提出自我的發(fā)展源于對(duì)身體的認(rèn)識(shí)。他將這種對(duì)身體的最初認(rèn)識(shí)稱之為身體的自我（Bodily Self），身體的自我出現(xiàn)之后才會(huì)開(kāi)始自我的發(fā)展。Des Lauriers 將身體接觸稱之為感覺(jué)刺激接觸［8］。兒童身體自我意識(shí)的出現(xiàn)需要進(jìn)行特定的接觸刺激，同時(shí)這對(duì)接觸人和被接觸的人之間關(guān)系的形成也很重要。身體的自我是接下來(lái)心理自我發(fā)展的基礎(chǔ)。同時(shí)，在生命的最初階段，身體接觸是依戀形成的重要原因。

發(fā)展游戲治療（Developmental Play Therapy：DPT）主要使用的治療方法就是身體接觸，即通過(guò)非語(yǔ)言的身體接觸提供充分的愛(ài)和關(guān)心。這種身體接觸有助于改善依戀關(guān)系。親子之間即使無(wú)需語(yǔ)言，只通過(guò)身體的感知就能互相感覺(jué)到對(duì)方和自我的存在。這也是兒童核心自我形成的重要途經(jīng)和方法。

治療師Brody對(duì)精神分析方法治療無(wú)效的幼兒進(jìn)行身體接觸治療后收獲驚人的效果。Brody在1978 年將這種身體接觸治療方法定義為發(fā)展游戲治療（DPT）。此方法源于Bowlby 的依戀理論，是在Mahler，Stern 和Erikson 等人的自我心理學(xué)的理論基礎(chǔ)上，利用身體接觸以形成生命最初的依戀關(guān)系的治療方法。DPT訓(xùn)練包含密集性的團(tuán)體訓(xùn)練階段和個(gè)人訓(xùn)練階段。團(tuán)體訓(xùn)練階段成人之間互相演練觸摸的尺寸和力度，等熟練掌握技巧后才可進(jìn)入個(gè)人與兒童之間的實(shí)操訓(xùn)練，在治療中成人需要全程專注在兒童身上，讓兒童成為療程中的唯一焦點(diǎn)，使兒童在被照顧的過(guò)程中得到安全感和快樂(lè)感的補(bǔ)償。

發(fā)展游戲治療要遵循以下五個(gè)原理:第一，通過(guò)對(duì)治療師或者父母的接觸，兒童感知自我的同時(shí)也能感知對(duì)方。第二，為提供真正的、有幫助意義的接觸，同時(shí)為避免對(duì)兒童造成性侵犯或過(guò)度用力導(dǎo)致兒童的身體出現(xiàn)損傷，治療師或父母需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)和練習(xí)。第三，兒童允許自己被接觸時(shí)，他才會(huì)感到接觸的意義。這意味著，治療師或者父母不能強(qiáng)制實(shí)施與兒童的接觸。第四，盡可能還原兒童出生最初身體接觸的感覺(jué)。第五，為了與兒童形成信賴關(guān)系，治療師或父母需在治療過(guò)程中控制所有可能出現(xiàn)的因素。

（三）治療性游戲療法（TP）

治療性游戲療法（Theraplay：TP）是于20 世紀(jì)60 年代末由臨床心理學(xué)家Ann Jernberg 創(chuàng)設(shè)。該方法引入了Des Lauriers 的理論和發(fā)展游戲治療（DPT）創(chuàng)始人Brody 的治療方法和內(nèi)容。Jernberg 相信兒童早年與父母之間的親密身體互動(dòng)，對(duì)心理健康有著重要的作用。Jernberg 對(duì)通過(guò)游戲治療沒(méi)有好轉(zhuǎn)的自閉癥兒童實(shí)施TP 療法，逐步在臨床上確立了TP 的方法和理論。美國(guó)開(kāi)端計(jì)劃項(xiàng)目中TP 療法曾被用于集中治療障礙殘疾兒童，其主要焦點(diǎn)和目標(biāo)是通過(guò)親子間的幸福經(jīng)歷來(lái)建立健康的依戀關(guān)系［9］。為此這種治療方法的主要游戲內(nèi)容是親子間的親密身體互動(dòng)。換句話說(shuō)，這種療法是成人主導(dǎo)的通過(guò)與子女積極的身體接觸互動(dòng)來(lái)幫助解決兒童問(wèn)題或親子之間問(wèn)題。

TP 療法主要分為開(kāi)始階段、治療階段和結(jié)束階段。開(kāi)始階段由問(wèn)候、檢查組成，目標(biāo)是向兒童傳達(dá)快樂(lè)信號(hào)，增加熟悉度，并將上周活動(dòng)和此刻的內(nèi)容連接起來(lái)使兒童感受到治療活動(dòng)的連續(xù)性，幫助兒童持續(xù)成長(zhǎng)。治療階段，根據(jù)兒童的特性按照以下五個(gè)基本原則有計(jì)劃地開(kāi)展活動(dòng)。第一，遵循結(jié)構(gòu)化程序和規(guī)則。成人主導(dǎo)的治療游戲過(guò)程中成人要對(duì)兒童的安全感和舒適感負(fù)責(zé)的同時(shí)，也應(yīng)該設(shè)定相應(yīng)的限定和規(guī)則。需要注意的是結(jié)構(gòu)化的規(guī)則要具體化、條目化。規(guī)則的執(zhí)行要嚴(yán)格遵循游戲的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)程序。這種結(jié)構(gòu)化使兒童明白世界并不總是有趣的，而是要遵守適當(dāng)?shù)囊?guī)制和規(guī)則。規(guī)則的執(zhí)行不僅僅需要兒童自身的約束，也需要治療師保持一貫的態(tài)度。不隨意改變態(tài)度和規(guī)則才會(huì)讓兒童感到足夠的安全。同時(shí)，在執(zhí)行規(guī)則時(shí)，不要讓兒童覺(jué)得自己在受懲罰。第二，制造挑戰(zhàn)活動(dòng)，增加兒童信心。親子關(guān)系增進(jìn)過(guò)程中成人要不斷提供給兒童鍛煉克服緊張感、增加信心的機(jī)會(huì)。例如兒童站在枕頭堆上數(shù)三個(gè)數(shù)后跳到治療者的懷里，剛開(kāi)始為幫助兒童保持平衡，治療者可用手牽著兒童的手。治療者可根據(jù)兒童的年齡設(shè)計(jì)其他合適的挑戰(zhàn)活動(dòng)。通過(guò)此類挑戰(zhàn)活動(dòng)，成人不僅幫助兒童逐漸適應(yīng)新環(huán)境，也會(huì)幫助兒童漸漸提升對(duì)自身現(xiàn)實(shí)能力的期待值。第三，傳遞互動(dòng)信號(hào)。親子之間可以通過(guò)對(duì)視、微笑等動(dòng)作或語(yǔ)言傳遞溝通信號(hào)，這種愉快、真誠(chéng)的互動(dòng)會(huì)增加雙方的親密感，幫助雙方保持最佳的互動(dòng)覺(jué)醒水平；在促進(jìn)兒童理解他人觀點(diǎn)的同時(shí)，互動(dòng)信號(hào)的傳遞有助于激發(fā)起兒童探索世界的好奇心。第四，進(jìn)行類似養(yǎng)育活動(dòng)。通過(guò)成人擁抱、喂養(yǎng)、撫摸、對(duì)視等行為幫助兒童內(nèi)化其父母的養(yǎng)育者角色身份。養(yǎng)育過(guò)程中兒童接受別人溫暖的照料的同時(shí)也會(huì)感受到安全感。父母的養(yǎng)育行為能持續(xù)滿足兒童的依賴需求，幫助提升自信心。第五，快樂(lè)。以上四個(gè)基本原理都離不開(kāi)快樂(lè)［10］。結(jié)束階段由分離和交接組成，分離時(shí)不要有斷絕關(guān)系的感覺(jué)，重要的是鼓勵(lì)兒童即使結(jié)束治療活動(dòng)也要好好適應(yīng)日常生活。TP 療法幾乎不使用玩具或游戲道具，而是依靠身體互動(dòng)游戲。其次，治療中不對(duì)兒童進(jìn)行提問(wèn)也不會(huì)針對(duì)兒童的行為進(jìn)行分析。另外，這種療法需提前設(shè)計(jì)基本模型來(lái)鼓勵(lì)兒童退化行為的出現(xiàn)。最重要的是，父母要觀察治療者和兒童的互動(dòng)，同時(shí)父母也要盡快進(jìn)入治療者的角色中。治療者在觀察兒童過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有適合兒童的活動(dòng)，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭?lì)而不是催促或命令。

TP 療法的治療者要根據(jù)兒童的要求投入精力，深入地設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化計(jì)劃和步驟。治療的著重點(diǎn)不是著眼于兒童內(nèi)心精神的矛盾，而是強(qiáng)調(diào)治療者與兒童之間的相互關(guān)系。通過(guò)互動(dòng)給予兒童積極的情感情緒體驗(yàn)，以幫助、提升和鞏固親子關(guān)系，所以很多專家認(rèn)為此療法對(duì)年齡比較小的嬰幼兒治療效果更加。同時(shí)治療師會(huì)培訓(xùn)父母在家就能輕松實(shí)踐的親子互動(dòng)活動(dòng)，使親子互動(dòng)模式多樣化。此療法的治療環(huán)境最好是陳設(shè)簡(jiǎn)單的空間，要去除掉吸引兒童注意力的玩具。安裝單向鏡以便觀察治療場(chǎng)面，同時(shí)要安裝監(jiān)控?cái)z像來(lái)記錄治療畫(huà)面。每周一次時(shí)長(zhǎng)30-40分鐘效果最佳［11］。

TP 療法治療過(guò)程依據(jù)治療者制定的結(jié)構(gòu)化的程序，鼓勵(lì)父母與兒童的身體接觸，鼓勵(lì)兒童回歸原本對(duì)父母的身體依賴，幫助父母子女之間建立安全的依戀。其主要適用于因情緒、社會(huì)化發(fā)展障礙，導(dǎo)致自信心缺失，對(duì)周邊世界不信任，沒(méi)有安全感的兒童。對(duì)于問(wèn)題兒童，受虐待兒童則不適合。因?yàn)閱?wèn)題兒童家庭的父母很少積極主動(dòng)關(guān)注子女成長(zhǎng)變化，同時(shí)由于對(duì)自身或婚姻生活的不滿意等原因而拒絕為子女的心理及行為問(wèn)題做出改變。受虐待兒童的父母在其童年時(shí)，可能就有被虐待的經(jīng)歷，這種情況下，一旦接受治療游戲，父母矛盾的心理會(huì)讓其感到自尊心受挫，最終失去耐心。

（四）親子互動(dòng)治療（PCIT）

親子互動(dòng)療法（Parent-Child Interaction Therapy：PCIT）是1974 年Eyberg 博士針對(duì)2-7 歲兒童及其父母開(kāi)發(fā)的以實(shí)據(jù)為基礎(chǔ)的，旨在通過(guò)父母正確的教養(yǎng)行為來(lái)提升親子依戀關(guān)系的短期干預(yù)項(xiàng)目。它的理論依據(jù)是操作條件作用原理和班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論。起初PCIT 療法是為治療行動(dòng)障礙而開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目。近年來(lái)，為適應(yīng)不同文化圈，這種療法經(jīng)過(guò)陸續(xù)矯正修改后，在全世界各地被廣泛應(yīng)用。

親子實(shí)際互動(dòng)過(guò)程中分為兩個(gè)不同治療階段。第一階段是依據(jù)依戀理論而建立的以兒童為主導(dǎo)治療階段簡(jiǎn)稱CDI；此階段的親子互動(dòng)中父母要學(xué)會(huì)使用非指示性的技術(shù)來(lái)拉近親子關(guān)系。另一階段是依據(jù)班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論中的強(qiáng)壓理論來(lái)建立的以父母為主導(dǎo)的治療階段簡(jiǎn)稱PDI；此階段強(qiáng)調(diào)在兒童早期親子互動(dòng)中父母的榜樣力量。父母在親子互動(dòng)過(guò)程中既要對(duì)子女展現(xiàn)出關(guān)愛(ài)和依戀，也要提出限制等要求展現(xiàn)出權(quán)威［12］。

不同于其他父母治療項(xiàng)目，PCIT療法為促進(jìn)親子實(shí)時(shí)互動(dòng)質(zhì)量，在與子女現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際互動(dòng)前，父母就得到治療師的技術(shù)及技巧指導(dǎo)，應(yīng)用后的反饋效果直接可靠，父母的自信心也會(huì)提升。同時(shí)，此療法要求父母每天花5分鐘，在家中實(shí)踐學(xué)習(xí)到的技術(shù)和技巧。這樣每天連續(xù)的實(shí)踐會(huì)保證父母的行為保持一致，這無(wú)疑對(duì)增進(jìn)親子關(guān)系非常有幫助。PCIT治療會(huì)在清晰的目標(biāo)指導(dǎo)下，依據(jù)菜單化的項(xiàng)目流程進(jìn)行。PCIT 治療流程如圖1所示。

圖1 PCIT治療流程

治療前的評(píng)估階段會(huì)進(jìn)行臨床采訪，實(shí)施Eyberg 兒童行為檢查（Eyberg Child Behavior Inventory；以下簡(jiǎn)稱ECBI）后按照二元親子互動(dòng)編碼系統(tǒng)（Dyadic Parent-Child Interaction Coding System；以下簡(jiǎn)稱DPICS）觀察三種親子互動(dòng)情況的表現(xiàn)并記錄。DPICS 編碼條目包括具體（口頭）稱贊，回應(yīng)，行為描述，中性語(yǔ)句，一般（非具體）稱贊，直接和間接命令，提問(wèn)，負(fù)面語(yǔ)句。評(píng)估階段結(jié)束，父母得到專家反饋后開(kāi)始接受CDI 治療階段所要用的技術(shù)培訓(xùn)；其包括父母必須要做到5 種行為（具體稱贊，語(yǔ)言回應(yīng)，模仿，行為描述和享受以下簡(jiǎn)稱PRIDE）的同時(shí)避免命令、提問(wèn)、批評(píng)3 種行為。CDI 技能掌握的標(biāo)準(zhǔn)是在診所現(xiàn)場(chǎng)或家中，在以兒童主導(dǎo)的5 分鐘游戲互動(dòng)時(shí)間內(nèi)，父母須給予至少10 種具體（口頭）稱贊，10 種回應(yīng)和10 種行為描述。當(dāng)父母的CDI 技巧水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后可開(kāi)始PCIT 的第二階段PDI［13］。父母選擇要進(jìn)行的游戲，在游戲互動(dòng)中要求子女遵循父母發(fā)出的指示，子女如果不按照指示，父母就要警告并要求其到隔離（timeout）座位或隔離房間自行冷靜調(diào)整。所有階段和流程都按照菜單化的結(jié)構(gòu)執(zhí)行有利于兒童了解父母的行為，同時(shí)，遵循著父母的指示會(huì)讓兩者都能享受親子時(shí)間。5 分鐘的PDI 游戲時(shí)間內(nèi)父母要做出至少4 個(gè)命令，其中直接積極命令占比不能低于75%。游戲過(guò)程中，時(shí)間點(diǎn)、指導(dǎo)語(yǔ)言及步驟進(jìn)程都需要被記錄到清單上。這樣，除了治療師，父母也能清楚了解整個(gè)治療過(guò)程中兒童每次的改變，并且一次次實(shí)例記錄會(huì)提供寶貴的實(shí)據(jù)資料。

（五）回應(yīng)式互動(dòng)療法（RT）

回應(yīng)式互動(dòng)療法（Responsive Teaching：RT）結(jié)合了2003 年美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)Mahoney 教授開(kāi)發(fā)的回應(yīng)式干預(yù)項(xiàng)目和MacDonald 的自閉癥兒童語(yǔ)言干預(yù)ECO 項(xiàng)目［14］。回應(yīng)式互動(dòng)療法作為6 歲以下障礙兒童的父母在家中能使用的一種干預(yù)項(xiàng)目，其目的是通過(guò)父母積極敏感的回應(yīng)兒童的需求和興趣，培養(yǎng)兒童的主導(dǎo)性和信心并進(jìn)一步改善親子關(guān)系，提高親子溝通質(zhì)量。回應(yīng)式互動(dòng)療法依據(jù)包括皮亞杰的構(gòu)成主義，維果斯基的父母腳手架角色理論，Bowlby的依戀理論，Bruner 的語(yǔ)言理論，Atkinson 的成就動(dòng)機(jī)理論。皮亞杰認(rèn)為兒童的認(rèn)知發(fā)展具有階段性，認(rèn)知的發(fā)展是在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上個(gè)人和環(huán)境不斷地互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。維果斯基認(rèn)為父母在兒童學(xué)習(xí)和發(fā)展過(guò)程中扮演著說(shuō)明引導(dǎo)的腳手架作用，父母如果為兒童提供比現(xiàn)階段更前一步或更高一步的行為或語(yǔ)言來(lái)刺激兒童的話將會(huì)促進(jìn)兒童的發(fā)展。回應(yīng)式互動(dòng)療法通過(guò)父母在日常生活中與兒童的互動(dòng)來(lái)促進(jìn)兒童的中心軸發(fā)展行為，需要父母在日常自然情況下鼓勵(lì)兒童學(xué)習(xí)，幫助兒童對(duì)正在感興趣的事物進(jìn)行繼續(xù)的探索和學(xué)習(xí)［15］。中心軸發(fā)展行為可分為認(rèn)知學(xué)習(xí)發(fā)展（社會(huì)游戲，主導(dǎo)性，探索，問(wèn)題解決，執(zhí)行），語(yǔ)言溝通發(fā)展（共同活動(dòng)，共同注意，自省，有意圖的溝通，對(duì)話）和社會(huì)情緒發(fā)展（信賴，移情，合作，自我調(diào)節(jié)，自信心，控制力）三個(gè)領(lǐng)域。

回應(yīng)式互動(dòng)療法中父母需要學(xué)會(huì)包括示范、反饋等共66 個(gè)具體互動(dòng)戰(zhàn)略和方法?；貞?yīng)式互動(dòng)療法適用于所有發(fā)展延遲、自閉癥及具有情緒問(wèn)題的兒童的家庭。干預(yù)項(xiàng)目共實(shí)施12 次，每次持續(xù)40 分鐘［16］。前10 分鐘需回憶上次課題，并將本次的課題結(jié)合起來(lái)介紹本次要教授的方法。之后，治療師進(jìn)行10 分鐘戰(zhàn)略方法示范，10 分鐘親子活動(dòng)并注意使用傳授的方法。最后10 分鐘，治療師給予反饋并指定本周在家庭日常生活中要實(shí)行的計(jì)劃表。計(jì)劃表上需要明確規(guī)定何時(shí)何地使用本周學(xué)到的方法。

回應(yīng)式互動(dòng)療法是以家庭中心哲學(xué)為依據(jù)開(kāi)展的兒童中心干預(yù)項(xiàng)目，非常重視父母的積極參與，希望以父母為媒介引導(dǎo)兒童的積極轉(zhuǎn)變。每次教授過(guò)程都需要父母和子女的同時(shí)參與。Kim.J.M.2004 年在美國(guó)俄亥俄州對(duì)45 名（平均26.8個(gè)月）發(fā)展障礙兒童和其母親開(kāi)展了為期12個(gè)月的回應(yīng)式互動(dòng)治療。項(xiàng)目結(jié)束后，64.4%的兒童對(duì)母親的回應(yīng)和親子依戀關(guān)系有了積極的變化。兒童的中心軸行為、對(duì)事物的認(rèn)知、語(yǔ)言發(fā)展和象征性行為與預(yù)期發(fā)展年齡相比增長(zhǎng)了120-145%［16］。此研究論證了母親的回應(yīng)變化和兒童的中心軸行動(dòng)變化之間的相關(guān)關(guān)系，也證明了回應(yīng)式互動(dòng)療法的作用。

（六）地板時(shí)間（DIR floor time）

顧名思義，地板時(shí)間就是坐在地板上與兒童的互動(dòng)，通過(guò)與兒童的眼神的交流、邏輯思維交流、語(yǔ)言交流以及情感之間的交流促進(jìn)兒童在注意力的培養(yǎng)、親密感的建立、語(yǔ)言概念的使用以及思維的邏輯化四個(gè)方面取得明顯的改善和進(jìn)步。地板時(shí)間理論和干預(yù)方法是Greenspan 博士和Weider 博士共同開(kāi)發(fā)的DIR（Developmental，Individual-based，Relationshipbased）模型的中心理論基礎(chǔ)。地板時(shí)間干預(yù)方法是為治療自閉癥譜系障礙兒童開(kāi)發(fā)的綜合治療方法［17］。它關(guān)注的重點(diǎn)不是一個(gè)個(gè)具體的癥狀而是與兒童關(guān)系的締結(jié)。與兒童的溝通和互動(dòng)的最終目的是幫助兒童思維的發(fā)展。D 指的是發(fā)展（Developmental），治療師需了解判定兒童發(fā)展所處的階段。I 指的是個(gè)人差異（Individual difference），兒童個(gè)人特點(diǎn)也會(huì)對(duì)關(guān)系的形成發(fā)展起到重要的作用，所以需要弄清楚兒童的個(gè)人特點(diǎn)。R 指的是關(guān)系中心（Relationship-based），養(yǎng)育者與兒童之間的健康依戀關(guān)系是兒童健康發(fā)展的重要因素和通路［18］。作為DIR 模型中心理論基礎(chǔ)的地板時(shí)間，就是治療師針對(duì)兒童所處的發(fā)展階段和現(xiàn)狀提供適合的親子互動(dòng)。

地板時(shí)間治療一般每次需要30 分鐘，共進(jìn)行至少8 次治療。分為六個(gè)階段：第一，共同關(guān)心和調(diào)節(jié)階段。兒童要漸漸學(xué)會(huì)處理自己所看、所聽(tīng)和所感，學(xué)習(xí)如何將身體轉(zhuǎn)向令人愉快的臉龐或安撫的聲音。為了讓自己變得平靜，兒童要學(xué)會(huì)享受、理解和使用這些快樂(lè)的感覺(jué)。這些自我調(diào)節(jié)能力可以幫助兒童接受周圍世界并做出反應(yīng)。第二，參與和關(guān)系締結(jié)階段。通過(guò)與父母的身體接觸等有益于關(guān)系形成的行為，來(lái)幫助兒童漸漸融入父母的愛(ài)中，讓兒童體會(huì)到父母的保護(hù)和愛(ài)意。第三，有意識(shí)的情緒互動(dòng)階段。父母通過(guò)對(duì)兒童的微笑回應(yīng)或傳球、接球等相互惠澤的互動(dòng)為兒童提供感知因果關(guān)系的機(jī)會(huì)，來(lái)幫助自尊心的形成并為參與接下來(lái)的對(duì)話打下基礎(chǔ)。第四，互動(dòng)溝通，解決問(wèn)題階段。幫助兒童學(xué)會(huì)與其他人的溝通和協(xié)作。第五，創(chuàng)意階段。幫助兒童從簡(jiǎn)單的積木堆積游戲向復(fù)雜的象征游戲轉(zhuǎn)換。這不僅幫助兒童逐步發(fā)現(xiàn)自己的世界，同時(shí)提供給兒童了解更廣范圍的機(jī)會(huì)。第六，連接創(chuàng)意邏輯思考階段。幫助兒童在創(chuàng)意想法之間連接橋梁并進(jìn)一步培養(yǎng)邏輯思考能力。鼓勵(lì)兒童通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)自己的想法，不是僅僅抒發(fā)情感，而是逐漸學(xué)會(huì)用思考來(lái)表達(dá)和說(shuō)明。以上六個(gè)階段構(gòu)成了發(fā)展的階梯，每個(gè)階段都是在前一個(gè)階段基礎(chǔ)上賦予新的意義，對(duì)于正常心智兒童而言，以上能力的培養(yǎng)獲得需要36-48 個(gè)月［19］。

Greenspan 和Lewis（2009）提出地板時(shí)間治療也應(yīng)具有相應(yīng)的實(shí)施原則。首先，兒童主導(dǎo)所有互動(dòng)和溝通，成人跟隨兒童的引領(lǐng)。兒童作為反應(yīng)的主體，成人作為幫助兒童連接和構(gòu)建游戲創(chuàng)意的助手，做出真實(shí)的反應(yīng)和回應(yīng)。其次，需要保證雙方的溝通循環(huán)而持續(xù)進(jìn)行。了解兒童目前功能性情緒發(fā)育階段，有效使用地板時(shí)間治療戰(zhàn)略。另外，治療時(shí)，需要認(rèn)證和支持兒童的個(gè)人特點(diǎn)和個(gè)人差異，在理解兒童個(gè)人差異的基礎(chǔ)上為兒童提供適宜的游戲環(huán)境，如不同的聲調(diào)、豐富的面部表情和肢體動(dòng)作等。應(yīng)注意通過(guò)豐富的情緒反應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)話持續(xù)進(jìn)行，最終幫助兒童進(jìn)行邏輯抽象的思考。在機(jī)能情緒發(fā)育階段與兒童協(xié)調(diào)互動(dòng)，通過(guò)有效的提問(wèn)，促進(jìn)兒童自身思維的連接和延續(xù)。如有必要，治療者要搭建符合兒童功能情緒發(fā)展水平的假象游戲。

三、親子游戲治療的總結(jié)

六種親子游戲治療模式的實(shí)施策略和方法雖然不同，但是最終目標(biāo)基本一致，即通過(guò)親子游戲互動(dòng)提升親子關(guān)系，并進(jìn)一步改善兒童身心問(wèn)題，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)（表1）。大部分治療實(shí)施結(jié)果也證實(shí)親子之間互動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量的提升要高于兒童的共情、語(yǔ)言溝通能力的提升。同時(shí)，相較于兒童的內(nèi)在化問(wèn)題，其外顯性問(wèn)題的改善更加有效。此外，親子游戲治療可幫助父母掌握正確有效的互動(dòng)和回應(yīng)方式，傳授積極的養(yǎng)育態(tài)度和養(yǎng)育方法，這不僅會(huì)改善當(dāng)前面臨的育兒?jiǎn)栴}，也會(huì)幫助父母在之后子女成長(zhǎng)過(guò)程中良好地履行父母職責(zé)。由此可見(jiàn)，親子游戲治療對(duì)兒童、父母及親子關(guān)系都有非常重要的作用。

表1 六種親子游戲治療模式

四、親子游戲治療的展望

（一）重視專業(yè)治療師的培訓(xùn)和篩選

親子游戲治療很大程度上依賴于專業(yè)治療師對(duì)父母的培訓(xùn)和訓(xùn)練。專業(yè)治療師的學(xué)歷、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累都尤為重要。熟練有經(jīng)驗(yàn)的治療師相比于不熟悉親子游戲的治療師可以更加科學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)化的菜單程序療程，提升親子游戲治療效果。目前，我國(guó)大學(xué)和研究院所很少設(shè)置相關(guān)專業(yè)，專業(yè)治療師的培養(yǎng)需進(jìn)一步重視與提升。另外，關(guān)于專業(yè)治療師的認(rèn)證體系的梳理也亟需加強(qiáng)。

（二）進(jìn)一步推動(dòng)父母心態(tài)轉(zhuǎn)變

親子游戲治療的開(kāi)展需要父母代替專業(yè)治療師的角色來(lái)參與親子游戲中，這不僅僅需要父母發(fā)自內(nèi)心的對(duì)子女成長(zhǎng)的關(guān)心，也需要父母承擔(dān)起自身的監(jiān)護(hù)者角色積極參與到全程治療中去，這無(wú)疑需要父母投入更多的時(shí)間和精力。在治療培訓(xùn)之前，父母需要做好自己心態(tài)的準(zhǔn)備與轉(zhuǎn)變，以充沛的精力與積極的心態(tài)參與到親子游戲中。

目前，絕大多數(shù)參與到親子游戲治療中的是兒童的母親。父親作為重要的家庭角色，同樣對(duì)兒童的發(fā)展有不可或缺的作用。父親參與對(duì)障礙兒童的認(rèn)知能力、游戲技能產(chǎn)生積極作用，并對(duì)緩解家庭壓力、增強(qiáng)家庭凝聚力產(chǎn)生連鎖效應(yīng)?，F(xiàn)階段父親參與存在多方面挑戰(zhàn)，所以積極促進(jìn)父親的游戲參與是治療實(shí)施過(guò)程中需強(qiáng)化的地方。

此外，雖然經(jīng)過(guò)治療培訓(xùn)后父母能掌握游戲治療的技術(shù)要領(lǐng)及親子互動(dòng)正確方式，但是針對(duì)父母情緒變化等內(nèi)在心理調(diào)節(jié)的訓(xùn)練往往不能一蹴而就。隨著親子游戲療程的推進(jìn)，治療師要逐漸提升對(duì)父母情緒訓(xùn)練的比重，以期達(dá)到父母內(nèi)外在行為的一致性。

（三）治療程序智能化，治療評(píng)價(jià)客觀化

在親子游戲治療過(guò)程中，規(guī)則和口令應(yīng)嚴(yán)格按照結(jié)構(gòu)化菜單執(zhí)行，并利用現(xiàn)代科學(xué)輔助工具，進(jìn)行程序計(jì)量。隨著科技進(jìn)步，可逐步借助AI面部識(shí)別及語(yǔ)音分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)游戲治療過(guò)程中兒童情緒變化的深度分析，促進(jìn)治療成果的可視化和數(shù)字化。親子游戲治療結(jié)果的評(píng)估一般是通過(guò)父母的事后評(píng)價(jià)來(lái)完成。然而，父母主觀的評(píng)價(jià)往往會(huì)造成結(jié)果偏差，為提高親子游戲治療的信效度還需根據(jù)具體治療項(xiàng)目開(kāi)發(fā)和引入針對(duì)兒童行為的標(biāo)準(zhǔn)化觀察評(píng)價(jià)工具。