李依娜

摘要：探討利多卡因在兒童超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC置管技術(shù)中的應(yīng)用。使用利多卡因注射液或復(fù)方利多卡因乳膏，使患兒達(dá)到鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下配合進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的PICC置管，達(dá)到減輕患兒疼痛感、提高B超引導(dǎo)下一針穿刺成功率、降低相關(guān)并發(fā)癥的目的。

關(guān)鍵詞：PICC利多卡因;鎮(zhèn)痛;兒童

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端置于上腔靜脈深靜脈置管技術(shù)，具有安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)及感染率低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用[1]，為腫瘤患兒提供了一條無(wú)痛性靜脈輸液通道[2]。由于患兒處于生理和心理發(fā)育的特殊時(shí)期及傳統(tǒng)的PICC 置管技術(shù)血管選擇的局限性，導(dǎo)致復(fù)穿率較高，為患兒行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管技術(shù)可以提高腫瘤患兒置管成功率[3]。但超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管是一項(xiàng)侵入性操作，操作過程中也會(huì)給患兒帶來(lái)一定的疼痛，患兒普遍存在害怕疼痛、緊張、恐懼等心理，家屬及患兒的緊張、恐懼情緒，嚴(yán)重影響了患兒及其家屬身體和心理健康[4]。因此在PICC置入過程中對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)合理的疼痛干預(yù)，減少置管過程中的疼痛刺激，對(duì)PICC的成功順利置入顯得尤為重要。

1.B超引導(dǎo)置管技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)盲穿PICC置管技術(shù)采用較粗套管針在肘下可視靜脈或肘部正中穿刺，因肘部生理解剖的特殊性，患兒長(zhǎng)期反復(fù)曲肘致導(dǎo)管被動(dòng)移動(dòng)容易引起機(jī)械性靜脈炎。B超引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，穿刺部位上移至肘關(guān)節(jié)以上，解決患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限問題。超聲引導(dǎo)下PICC 置管可提高穿刺成功率，降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，穿刺部位移至上臂，不影響患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)PICC導(dǎo)管的影響，提高患攜帶導(dǎo)管期間的舒適度和生活質(zhì)量，提高患者滿意度[7] 。

2.無(wú)痛技術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1利多卡因注射液

2.1.1利多卡因注射液的藥理作用

利多卡因?qū)脔０奉愃幤?，可用于抗心律失常，亦具有?zhèn)痛作用。目前應(yīng)用于各種疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，臨床使用途徑有靜脈注射及皮內(nèi)、皮下注射。目前臨床上使用的利多卡因注射液多為2%的濃度，藥效一般維持在1.5h 左右，因其局部麻醉起效快、通透性強(qiáng)、對(duì)組織無(wú)明顯刺激性等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于局部皮膚和黏膜麻醉，并有學(xué)者指出，利多卡因還含有區(qū)域神經(jīng)阻滯、抗血栓、消炎、抗菌作用。

2.1.2利多卡因注射液在PICC中的應(yīng)用

國(guó)外使用利多卡因注射液在手術(shù)全身麻醉方面的應(yīng)用報(bào)道較多，如利比亞 學(xué)者 NAKNLI 在60 名腎臟手術(shù)患者術(shù)前靜脈注射利多卡因，與對(duì)照組注射 0.9% 氯化鈉溶液相比，在術(shù)中減輕疼痛、炎癥性反應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)方面是有效的。在我國(guó)，利多卡因注射液在靜脈置管中、腦保護(hù)、治療神經(jīng)性疼痛、新生兒驚厥、支氣管術(shù)前麻醉等方面均有應(yīng)用。PICC領(lǐng)域使用利多卡因進(jìn)行置管前局部麻醉以減輕置管引起的疼痛應(yīng)用較多，尤其我國(guó)引進(jìn)改良賽丁格技術(shù) PICC 術(shù)后，使用利多卡因作為局部麻醉藥物已為常規(guī)方法。

2.2復(fù)方利多卡因乳膏

2.2.1復(fù)方利多卡因乳膏的藥理作用

復(fù)方利多卡因乳膏主要由 2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因2種藥物成分混合而成的，其中利多卡因是常用的短效局部麻醉藥，麻醉作用起效快，一般藥效維持1.5 h。丙胺卡因作用時(shí)間可達(dá)5h以上，麻醉強(qiáng)度是利多卡因的4倍，并且安全范圍較利多卡因大，兩者合用具有起效快、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏， 乳膏在皮膚固有的滲透作用下，到達(dá)皮膚淺表血管表面，使血管平滑肌松弛，降低神經(jīng)細(xì)胞的敏感度，降低神經(jīng)末梢痛覺感受器的興奮性，從而發(fā)揮止痛作用[8]。

2.2.2復(fù)方利多卡因乳膏在PICC中的應(yīng)用

國(guó)外已有大量文獻(xiàn)證明復(fù)方利多卡因乳膏在緩解靜脈穿刺引起疼痛方面的應(yīng)用。如日本學(xué)者 YAMAMOTOHANADA 等在132 例需靜脈輸液的兒童穿刺前使用復(fù)方利多卡因乳膏后發(fā)現(xiàn)有58.3%的兒童在靜脈穿刺時(shí)不哭。71.9% 的兒童消除了針刺相關(guān)治療的恐懼，90.9% 的兒童對(duì)穿刺滿意，結(jié)果表明，復(fù)方利多卡因乳膏在治療中是可行的、可接受的，適用于靜脈穿刺患兒。

3.優(yōu)勢(shì)和不足

3.1利多卡因注射液

利多卡因注射液起效快，操作方便且操作時(shí)間快速，臨床使用較易推廣。改良式局部麻醉為穿刺血管前注射利多卡因注射液，但此法只適合成年人而不適應(yīng)于兒童，因皮下或皮內(nèi)注射局部麻醉范圍較小，而兒童尤其是皮膚組織厚，血管不易顯現(xiàn)者，血管穿刺血管時(shí)未必能做到一針見血， 容易導(dǎo)致局部麻醉失效，盡管 B 超引導(dǎo)下置管在臨床上使用較廣泛，但針對(duì)不合作的患兒，B 超引導(dǎo)并不適用，不適合臨床廣泛推廣。

4.小結(jié)與展望

隨著化療藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)液在臨床使用的日益增多，為防止藥物外滲給兒童帶來(lái)的二次感染和傷害，PICC早已成為臨床長(zhǎng)期靜脈輸注刺激性藥物的必備途徑。

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