邵志焰，花世云，王林艷

1.江蘇省靖江市中醫(yī)院藥學部，江蘇靖江 214500；2.江蘇省靖江市中醫(yī)院臨床藥學科，江蘇靖江 214500

我國公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在近些年來得到了深入發(fā)展，醫(yī)改的重點任務包括控制醫(yī)藥費不合理增長、保證用藥安全與合理、落實主體責任、防控醫(yī)藥購銷和應用工作的廉政風險等[1]。為進一步推動醫(yī)改，我國以及地方衛(wèi)生健康行政部門也不斷出臺相關文件和政策，針對公立醫(yī)院抗菌藥、輔助及營養(yǎng)性用藥、超常使用藥品等多種藥物在內的重點監(jiān)控藥品應用評價體系進行建立，并提出了相關要求，例如重點監(jiān)控藥品目錄、處方點評工作的完善以及統(tǒng)計排序、監(jiān)管等多項措施[2-4]。 為提升重點監(jiān)控藥品應用合理性，該院自2019 年10 月開始在醫(yī)院重點監(jiān)控藥品合理管理工作中開展PDCA 循環(huán)管理，PDCA 循環(huán)管理由美國質管專家戴明博士所提出，具有標準化、程序化和科學化特點，包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Act）共4 個環(huán)節(jié)，目前該種管理模式在醫(yī)院藥學管理多項工作中均有良好應用[5]。 該次將針對該院重點監(jiān)控藥品合理應用工作中PDCA 循環(huán)管理模式開展前后的相關指標進行對比，以明確該種管理模式在臨床中的實際應用效果與價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院信息系統(tǒng)調取2018 年10 月—2019 年9 月PDCA 循環(huán)管理開展前的重點監(jiān)控藥品相關病歷共765份，藥品檢查數(shù)133 346 份相關信息；2019 年10 月—2020 年9 月PDCA 循環(huán)管理開展后的重點監(jiān)控藥品相關病歷共758 份，藥品檢查數(shù)41 149 份相關信息。

1.2 方法

PDCA 循環(huán)管理措施：①P（計劃階段），根據(jù)醫(yī)院實際情況建立重點監(jiān)控藥品合理應用評價準則并完善。在網(wǎng)上公布評價準則內容為臨床藥物應用提供參考。評價準則中包括適應證、禁忌證、用藥用量、用藥時間、配伍禁忌、不良反應以及參考文獻等方面。若藥品說明書存在用詞不準確等情況應及時修訂。根據(jù)調查發(fā)現(xiàn)圍術期抗菌藥物選擇有過高的起點且用藥時間偏長。對藥物應用不合理原因進行分析，藥物應用合理性偏低的主要原因包括醫(yī)院、醫(yī)師和藥師單方面。例如醫(yī)院對用藥合理性管理制度不完善、醫(yī)師專業(yè)不精、藥師醫(yī)囑審核不達標等。需要對管理相關制度進行完善，醫(yī)師和藥師進行培訓，提升業(yè)務能力等。 ②D（實施階段），制定藥品管理制度以及獎懲措施。每月應動態(tài)監(jiān)測和通報藥品的采購以及使用情況，包括名稱、使用金額、漲幅等。 定期對藥品應用合理性進行點評，將應用不合理藥品情況與開醫(yī)囑的醫(yī)師評優(yōu)、晉升和績效等業(yè)務掛鉤，并進行培訓和考核等，若多次有不合理情況出現(xiàn)需要對其約談或暫停處方權等。針對性開展重點監(jiān)控藥品管理和合理應用相關制度的培訓并根據(jù)評價準則給予專項點評，例如超適應證用藥、選藥不合適、有禁忌證用藥、用法用量不當、聯(lián)合給藥不當、溶媒選擇不合理、藥物濃度和療程不合理，用藥時機不合理等。 重點監(jiān)控藥品用藥專項點評按照點評、評價分析、反饋、申述后再點評分析，最后公布的流程進行，定期按季度抽取5%以上的病歷進行專項點評，若有1 項不合理內容即可評定受檢測病歷用藥不合理。 合理用藥評析小組對不合理醫(yī)囑進行綜合評定，超過1/2 處方點評小組成員認為醫(yī)囑不合理即可初步評定醫(yī)囑不合理，將結果向醫(yī)囑醫(yī)師反饋，若其有異議申述后，經(jīng)專家點評，若結果仍為不合理可在內網(wǎng)中進行公布。 同時需要加強信息化管理，例如若醫(yī)囑中有不合理溶媒選擇、禁忌證等情況，系統(tǒng)可將其判定為不合理醫(yī)囑并無法開具。 加強信息化監(jiān)管，以實現(xiàn)重點監(jiān)控藥品在臨床使用前、中、后的全程化監(jiān)管，開具醫(yī)囑前通過軟件設定用藥規(guī)則，在治療期間若有用藥不合理情況則利用反饋系統(tǒng)與醫(yī)師溝通和及時反饋，用藥后利用合理用藥軟件點評醫(yī)囑合理性。③C（檢查階段），隨機選取一個時間段內的病歷信息， 對比PDCA 循環(huán)管理開展前后的相關指標，以檢查該種管理模式的實施效果。 ④A（處理階段），整理總結經(jīng)驗并進行持續(xù)改進，每月定期抽查適量醫(yī)囑，按照評價準則對其用藥合理性進行評價。根據(jù)調查結果總結該種管理模式開展的經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進，針對其優(yōu)勢給予保持。每完成一個大循環(huán)后將已經(jīng)解決的問題納入到管理規(guī)范中，采取對應措施以維持其長期有效性。 針對尚未能解決的問題或新出現(xiàn)的問題，應進入下一個循環(huán)的研究。

1.3 觀察指標

對PDCA 循環(huán)管理開展前后的重點監(jiān)控藥品合理應用率、藥品報廢率、復查錯誤率等指標進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 開展PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點監(jiān)控藥品應用合理率比較

PDCA 循環(huán)管理開展后重點監(jiān)控藥品應用合理率相比循環(huán)管理開展前明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點監(jiān)控藥品應用合理率比較

2.2 開展PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點監(jiān)控藥品報廢率、復查錯誤率比較

PDCA 循環(huán)管理開展后重點監(jiān)控藥品報廢率、復查錯誤率相比循環(huán)管理開展前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點監(jiān)控藥品報廢率及復查錯誤率比較[n（%）]

3 討論

藥品應用有效性、安全性與合理性對患者的臨床療效及預后息息相關，因此加強醫(yī)院藥品監(jiān)控管理，對增強療效和改善生活質量至關重要。近年來隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，各地方均出臺了相關文件，并要求各醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)院實際情況制定重點監(jiān)控藥品管理制度，對合適的管理模式進行探索，并形成藥品合理應用共識，貫徹落實重點監(jiān)控藥品監(jiān)測、預警、點評系統(tǒng)，建立培訓和考核機制，對重點監(jiān)控藥品的應用有效性、安全性與合理性給予保障[6-8]。因此關于醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的質量管理研究不斷增加，不同管理模式在其管理中也均獲得不同的效果，但是關于PDCA 循環(huán)管理模式在醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理中的應用研究和報道較少。 PDCA 循環(huán)管理模式是現(xiàn)代管理學領域常見模型，通過在每個環(huán)節(jié)中開展PDCA 循環(huán)管理對部分問題進行解決，并將隨時發(fā)現(xiàn)的新問題或上一輪管理中未能解決的問題納入下一輪管理中進行研討和解決，持續(xù)開展各種管理問題的調整與解決，進而提升管理質量[9-12]。 目前PDCA 循環(huán)管理模式在非醫(yī)學領域的應用均已取得了十分顯著的應用效果，在醫(yī)學領域的管理工作中開始普及。

在該次研究中，通過PDCA 循環(huán)模式對重點監(jiān)控藥品進行管理，結果顯示該種管理模式開展后，該院重點監(jiān)控藥品應用合理性明顯上升，合理性從67.77%升至79.95%，同時PDCA 循環(huán)管理開展后重點監(jiān)控藥品報廢率、復查錯誤率相比循環(huán)管理開展前明顯下降，其中重點監(jiān)控藥品報廢率從5.60%降至2.03%，復查錯誤率從5.64%降至2.09%（P＜0.05），可以看出該種管理模式在醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理中的應用效果良好，可保證藥物應用有效、安全且合理。

但在實施項目期間也出現(xiàn)了一些問題，例如部分醫(yī)師為避免被處罰，選擇不會被點評的其他藥品品種對需要點評的重點監(jiān)控藥品進行替代，造成其他藥品應用比例和不合理應用情況發(fā)生率有所提升，故需要對重點監(jiān)控藥品目錄進行不斷更新調整[13-16]。 但更多的是總結了很多值得推廣的措施與經(jīng)驗，例如：①專業(yè)技術部門和行政職能部門聯(lián)合開展多部門共同協(xié)作，各自完成自己的任務和職責，在各項工作管控中發(fā)揮著重要作用。 由醫(yī)務部帶頭制定醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理制度，在執(zhí)行期間實施獎懲措施，藥事管理部門和藥物治療部分共同決定涉及到限量或暫停等相關決議。臨床藥師和專家為藥品管理提供專業(yè)知識和技術支持，藥師進行醫(yī)囑點評時可能會有困惑，不能完全保證點評精準，故需要專家小組發(fā)揮自己的能力對合理用藥情況進行分析，為醫(yī)囑點評有效性給予保證[17-20]。②醫(yī)囑專項點評和反饋，重點監(jiān)控藥品必須明確藥物應用標準及醫(yī)保適應證，可利用醫(yī)務部和紀檢監(jiān)察室集體約談等措施予以反饋。③制定并逐步完善醫(yī)院重點監(jiān)控藥品合理應用評價準則，必須精細化監(jiān)管藥品不合理應用情況，不能一味地根據(jù)藥品說明書對其進行點評和指導，避免片面性，對重點監(jiān)控藥品的應用指征、正確用法等進行明確，對說明書中模棱兩可的描述進行糾正和公示，對臨床醫(yī)師開展專業(yè)培訓，從根本上杜絕藥物不合理應用情況。 ④加強信息化建設，以保證合理用藥監(jiān)管實現(xiàn)全程化的目標，例如可通過信息系統(tǒng)對超劑量或超療程等用藥不合理醫(yī)囑進行攔截；針對部分重點監(jiān)控藥品在某些科室或疾病治療中屬于必須用藥，而在其他科室或疾病的治療中屬于輔助性用藥，可通過軟件對該藥物使用科室進行設置，避免發(fā)生無適應證科室對藥物進行超說明書使用[21-22]。 例如奧拉西坦用于腦損傷及神經(jīng)損傷，不能用于普通的外傷、老年癡呆；轉化糖電解質是適用于非口服途徑補充水分或能源及電解質的，對于電解質正常的可正常飲食的患者不作為常規(guī)治療，故可利用軟件將其設定為對應科室或疾病的可用藥，以提升藥物使用安全性和合理性。 由此可見，PDCA 循環(huán)管理模式從計劃階段開始尋找藥品管理中存在的不足，并進行點評分析，根據(jù)調查結果開展科學化管理指導。通過加強培訓、制定和完善管理、獎懲措施等能夠有效提升藥品應用合理性，減少藥品報廢率和復查錯誤率，可有效減少醫(yī)療資源的浪費。

綜上所述，在醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理中應用PDCA循環(huán)管理開展多部門之間的合作管理，結合發(fā)揮專業(yè)技術部門、行政職能部門的作用，充分體現(xiàn)其標準化、程序化和科學化的特點和優(yōu)勢，能夠有效提升重點監(jiān)控藥品應用合理性、有效性及安全性，還可降低藥品報廢率、復查錯誤率，節(jié)約醫(yī)療資源以避免浪費，同時可保證藥品應用趨于規(guī)范、合理，并避免浪費醫(yī)療資源。