孫志艷，江小萌，孫玉雙，范志英，鄭喜燦

低值耗材是指醫(yī)院在開展醫(yī)療活動中使用的一次性衛(wèi)生材料，包括留置針、輸液器、注射器等[1]；低值耗材品種和規(guī)格多元化、需求量大。臨床科室是低值耗材管理和使用的主要場所，涉及耗材的盤點、存放、計費等一系列環(huán)節(jié)，越來越受到管理人員的重視[2]。目前，河南省三級醫(yī)院對于低值耗材的管理方法不一，管理效果參差不齊。為了解河南省三級醫(yī)院低值耗材的管理現(xiàn)狀，為管理者管理低值耗材提供有效解決依據(jù)，做好耗材管理的頂層設(shè)計，本研究采用問卷調(diào)查方法，對河南省三級醫(yī)院臨床科室低值耗材管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法，對河南省三級醫(yī)院負責病區(qū)低值耗材管理的護士進行問卷調(diào)查。納入標準：①正在或曾經(jīng)負責科室低值耗材管理；②知情同意，自愿參加。共入選河南省16個地市的56所三級醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院48所、專科醫(yī)院8所；涵蓋普外、神外、骨科、呼吸、心內(nèi)、腫瘤、心胸、傳染病、兒科、口腔等45?？?20個病區(qū)。220護士均為女性，年齡27～46(36.76±5.04)歲；大專32人，本科185人，碩士3人；護士5人，護師17人，主管護師168人，副主任護師30人；工作年限5～20(13.26±3.47)。綜合醫(yī)院193人，?？漆t(yī)院27人；專職管理耗材42人，兼職管理178人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷的設(shè)計與編制 調(diào)查問卷由研究組成員通過查閱文獻[3-7]、電話了解各醫(yī)院目前耗材管理狀況,結(jié)合實際情況制定，包括一般資料和耗材管理現(xiàn)狀兩部分。一般資料包括為醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院所在地、科室,調(diào)查對象的年齡、學歷、職稱、工作年限、耗材管理。耗材管理現(xiàn)狀包括耗材管理模式、申領(lǐng)環(huán)節(jié)、成本核算方式、是否做到全流程追溯、耗材存放、存放地點、管理與計價中存在的問題8個方面。問卷形成后邀請5所醫(yī)院的6名護士長進行修改，經(jīng)課題組成員討論和修訂形成問卷，并對10名護士進行預(yù)調(diào)查，結(jié)果均認為容易理解，在線填寫用時2 min左右，問卷的信度為0.833。調(diào)查項目解釋：①耗材管理模式。分為傳統(tǒng)管理、隨時配送、智慧供應(yīng)鏈模式3種。傳統(tǒng)管理模式：指由專項管理護士根據(jù)科室耗材消耗情況判斷科室耗材使用量，定期對耗材進行盤點，根據(jù)耗材消耗定期申領(lǐng)耗材。申領(lǐng)方式為人工填寫申領(lǐng)單，該管理護士于醫(yī)院庫房領(lǐng)取并搬運至科室?guī)旆?，核對整理后入庫；每天取出預(yù)使用耗材供病區(qū)醫(yī)護人員取用。若發(fā)現(xiàn)耗材數(shù)量不夠，臨時去醫(yī)院庫房申領(lǐng)。隨時配送模式：指由專項管理護士根據(jù)科室耗材消耗情況判斷科室耗材的使用量，定期對耗材進行盤點；根據(jù)耗材消耗定期申領(lǐng)耗材，申領(lǐng)方式通過醫(yī)院信息平臺填寫申領(lǐng)單，醫(yī)院的耗材配送中心可隨時向病區(qū)配送所需耗材，每天取出預(yù)使用耗材供科室取用，若發(fā)現(xiàn)耗材數(shù)量不夠，可通過醫(yī)院信息平臺填寫申領(lǐng)單，醫(yī)院的耗材配送中心可隨時向病區(qū)配送所需耗材，是對病區(qū)耗材進行隨時補充和完善的一種配送方式。智慧供應(yīng)鏈模式：以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能設(shè)備為基礎(chǔ)，構(gòu)建以供應(yīng)-管理-配送(SPD)物流管理系統(tǒng)和科室終端智能柜系統(tǒng)為主的醫(yī)院智慧供應(yīng)鏈系統(tǒng)，將醫(yī)院信息管理(HIS)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、耗材追溯系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)串聯(lián)，為科室醫(yī)用耗材的申領(lǐng)、取用、清查、盤點和結(jié)算等提供支持。當科室耗材儲備量達到使用下限值時，系統(tǒng)自動生成申領(lǐng)計劃，由配送人員配送至科室；當存在急診或特殊患者時，科室醫(yī)護人員可通過系統(tǒng)臨時提交申請計劃，配送人員可及時送達。②耗材申領(lǐng)環(huán)節(jié)。每所醫(yī)院不盡相同，編制問卷前通過電話了解分為2個、4個、6個。6個環(huán)節(jié)：倉庫盤點→申報計劃→遞交計劃→在規(guī)定時間內(nèi)領(lǐng)取→護士運回病區(qū)→分類放置。4個環(huán)節(jié)：倉庫盤點→申報計劃→配送中心配送到病區(qū)→護士核對后分類放置。2個環(huán)節(jié)：配送中心管理人員通過信息系統(tǒng)查看病區(qū)耗材需求后主動配送到病區(qū)、放置→護士核對簽字。③以領(lǐng)定支。耗材從庫房領(lǐng)出后病區(qū)的耗材成本就已產(chǎn)生。④以耗定支。耗材使用后病區(qū)的耗材成本才產(chǎn)生。

1.2.2調(diào)查方法 于2021年3月由本項目組聯(lián)絡(luò)員與各醫(yī)院病區(qū)護士長聯(lián)系，征得其同意并寫明填寫方法后通過問卷星將問卷鏈接發(fā)送給護士長，由護士長指定管理耗材的護士填寫問卷，每個病區(qū)填寫1份，填寫完畢即提交。由2人導出問卷，逐項核對，剔除填寫項目不全或有疑問的問卷，本研究共收回問卷226份，經(jīng)核查獲得有效問卷220份，有效率為95.35%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 檢查合格后的問卷由雙人采用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，行均數(shù)±標準差、頻數(shù)和頻率等進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1臨床低值耗材管理現(xiàn)狀 見表1。

2.2三種管理模式消耗時間情況 見表2。

2.3病區(qū)耗材管理護士對低值耗材管理需求 在本次調(diào)查中有156人對低值耗材的管理提出建議和需求，排序前3的為112人提出實施信息化管理，33人提出統(tǒng)一配送，11人提出簡化流程。

3 討論

3.1低值耗材管理現(xiàn)狀 表1顯示，目前河南省三級醫(yī)院臨床科室對于低值耗材的管理主要分傳統(tǒng)手工、隨時配送和智慧供應(yīng)鏈3種管理模式，其中傳統(tǒng)手工管理模式占61.82%，隨時配送模式占37.27%，智慧供應(yīng)鏈模式占0.91%。傳統(tǒng)手工管理模式仍占據(jù)了大多數(shù)醫(yī)院的耗材管理模式，耗材申領(lǐng)中涉及6個環(huán)節(jié)的占61.82%，科室的成本核算以領(lǐng)定支占60.91%，99.09%的醫(yī)院未實現(xiàn)全流程的溯源管理，臨床中耗材申領(lǐng)過程繁瑣工作量大、大量積壓、物品過期浪費、溯源管理難等問題依舊存在。

表1 低值耗材管理現(xiàn)狀(n=220)

3.2低值耗材管理存在的問題分析

3.2.1耗材管理占用護士大量工作時間 目前河南省低值耗材由護士進行管理，其中10年以上工作經(jīng)驗占84.09%，中、高級職稱占90.00%，本科以上學歷占85.45%，護士兼職管理占80.91%。表2結(jié)果顯示，在耗材的管理中涉及盤點、申報、領(lǐng)取、分類、計價、效期檢查等多環(huán)節(jié)，一個流程下來需平均消耗護士242 min的時間，無論是傳統(tǒng)管理模式還是隨時配送管理模式，都增加了護士在耗材管理上所耗費的時間。

表2 三種管理模式消耗時間情況

3.2.2耗材存放不合理 表1顯示，庫房不符合耗材存放條件，科室?guī)旆课恢秒[蔽、空間狹小、無窗戶、通風條件差，有68.18%倉庫未配置溫濕度測量儀，使耗材的存貯條件得不到保障；科室耗材存放空間小、物品堆放、不易清點占到了71.82%；未按要求分類放置，分區(qū)分層不明確占到50.45%；存放不當，潮濕霉變占到35.45%，易導致耗材的取用不便捷、積壓、過期、流失等現(xiàn)象。

3.2.3耗材計價欠精準 目前，低值耗材計價管理以手工計價和醫(yī)囑自動計價2種。即臨床中耗材先使用后登記再計價的方式進行，計價流程復(fù)雜、規(guī)范性不佳。目前低值耗材的使用和收費系統(tǒng)分離，未實行條碼管理，低值耗材的品種多且復(fù)雜，每種類型的低值耗材又有多個型號和規(guī)格，護士在臨床中通過經(jīng)驗來判斷耗材的型號和規(guī)格，而收費需要與耗材的型號和規(guī)格相符。此外，臨床科室為計價方便，計價程序多以固定菜單模式和下達醫(yī)囑的形式，當耗材的型號或規(guī)格改變時，計價的菜單模式和下達的醫(yī)囑并未及時調(diào)整，工作忙漏登記、錯登記、登記錯床號等的現(xiàn)象時有發(fā)生，工作中出現(xiàn)漏計費占75.45%、計錯費占64.55、少計費占45.91%、多計費占30.45%，是醫(yī)患糾紛的隱患，造成患者的不信任。

3.3對策 ①需進一步解放人力，護士應(yīng)回歸至臨床。護士將更多的精力投入耗材管理中，增加了護理工作量，造成人力成本增加、工作重心偏移。有研究顯示，近幾年護理人力數(shù)量相對增長，但并未改善臨床中護理人員人力不足的現(xiàn)狀[8-9]，可能與未實現(xiàn)人力資源的最佳分配，護士從事非護理工作項目有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對低值耗材的管理力度，通過高效能地管理手段讓更多的護士回歸至臨床，服務(wù)于患者，把時間還給護士，把護士還給患者，實現(xiàn)護士向?qū)I(yè)化、?？苹l(fā)展。②耗材分類分區(qū)管理。各醫(yī)院應(yīng)將低值不收費耗材、收費耗材進行分類管理、分區(qū)存放，因此要建立規(guī)范空間、布局合理、符合低值耗材存放條件的獨立設(shè)施[10-11]。③全流程追溯及現(xiàn)信息化管理。2019年醫(yī)政醫(yī)管局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)的通知》提出，醫(yī)療機構(gòu)耗材管理信息全流程覆蓋，實現(xiàn)每一件醫(yī)用耗材的全生命周期可溯源，對醫(yī)用耗材的貯存、使用、追溯、監(jiān)測等環(huán)節(jié)進行有效組織與管理[12]，通過信息化手段可實現(xiàn)全流程的管理，這是未來的趨勢，也是臨床管理需求。近年來，我國有較多醫(yī)院實施的SPD(Supply，供應(yīng)；Processing，管理；Distribution，配送)一體化供應(yīng)和配送模式，提高了醫(yī)用耗材管理的科學化、規(guī)范化、精細化管理效能[13-15]。 在本次調(diào)查中有156人對低值耗材的管理提出了積極的建議和需求，排序前3的為實施信息化管理、統(tǒng)一配送及簡化流程。這些都可以通過智能化、信息化的手段得到進一步的改善和提升，須從全流程的要素上來實現(xiàn)，將物資供應(yīng)系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、耗材追溯系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)串聯(lián)，為科室耗材的盤點、申報、取用、結(jié)算等提供支持。目前，河南省僅2所醫(yī)院(0.91%)實現(xiàn)了以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能設(shè)備為基礎(chǔ)的SPD模式：使用即采購，采購即入庫，入庫即出庫，出庫即結(jié)算，體現(xiàn)耗材管理智能化，精準化的效能。其他醫(yī)院應(yīng)以此為模板，實現(xiàn)本醫(yī)院的耗材智能供應(yīng)鏈管理模式，以提高管理效能。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果顯示，河南省三級醫(yī)院臨床科室低值耗材管理以護士常規(guī)手工管理為主，耗工耗時，醫(yī)院管理者應(yīng)引起高度重視，加大對耗材管理的更多投入，從源頭抓起，擺脫傳統(tǒng)落后的管理方式，解決臨床中迫切需改善的問題，構(gòu)建智能化物流管理平臺，實現(xiàn)耗材智能供應(yīng)鏈管理模式，提高管理工作效能。