王錫唯，張佩君，徐培君，張蓓蕾

護理風(fēng)險是指在整個護理過程中可能會導(dǎo)致患者損傷或傷殘事件中的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全因素。因患者病情的復(fù)雜性、個體差異性及治療措施的有效性等原因，護理風(fēng)險也隨之產(chǎn)生[1]。因此，要重視護理風(fēng)險管理，提高護士對護理風(fēng)險問題的識別能力，并提前干預(yù)及時處理，避免或減少不良事件的發(fā)生或降低事件的嚴(yán)重度[2-3]。國內(nèi)有學(xué)者進行了護士長風(fēng)險管理體驗、不良事件分析等研究[4-5]，但方法較為單一，而年輕護士長管理經(jīng)驗不足，風(fēng)險識別能力較差，需多方面多維度的培訓(xùn)與幫助。鑒此，我院護理部于2019年全面調(diào)查深入了解本院年輕護士長在護理風(fēng)險識別與管理方面存在的問題，制訂多措并舉的管理方案，于2020年全面實施，獲得預(yù)期效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，有56個病區(qū)，開放床位2 100張,共有護士1 349人。實施護理部主任-科護士長-病區(qū)護士長三級管理。全院管理者包括護理部正副主任各1人,科護士長4人,病區(qū)護士長67人,其中任護士長≤5年(年輕護士長)31人,占46.27%。31名年輕護士長均為女性，年齡32～36歲，平均33.26歲；本科30人，碩士1人；主管護師29人，副主任護師2人；工作年限12～16年，平均13.87年；任護士長年限1～5年，平均3.12年。

1.2管理方法

1.2.1基線調(diào)查 由負責(zé)不良事件統(tǒng)計的科護士長組織和實施調(diào)查。①護理不良事件發(fā)生與上報情況。數(shù)據(jù)均通過不良事件上報系統(tǒng)及檢查發(fā)現(xiàn)匯總統(tǒng)計。我院根據(jù)原衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)中的不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)[6]將護理不良事件分為Ⅰ～Ⅳ級。2018年護理不良事件612起,主動上報268起，主動上報率43.8%。2019年護理不良事件619起,主動上報274起，主動上報率44.3%。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)48.5%(597起)不良事件發(fā)生與護士長未及時識別事件發(fā)生前出現(xiàn)的不安全因素或發(fā)現(xiàn)后未及時干預(yù)有關(guān)；上報率低與護士長的風(fēng)險管理意識薄弱，未嚴(yán)格落實不良事件上報制度等有關(guān)。②護理不良事件處理信息欠暢通。處理護理不良事件，一般直接在護士長會議發(fā)布，然后由護士長到病區(qū)傳達后護士才知曉院內(nèi)發(fā)生的護理不良事件情況,對其發(fā)生過程知之甚少，未起到警示作用。③夜間分級巡視及床邊交接不規(guī)范。由科護士長通過監(jiān)控自查夜間分級護理執(zhí)行情況，全院共56個病區(qū)，結(jié)果顯示70%病區(qū)執(zhí)行不規(guī)范，分級護理執(zhí)行及落實情況無客觀評價工具；經(jīng)科護士長日常檢查及不定期檢查資料結(jié)果統(tǒng)計，一些病區(qū)存在日常床邊交接班流于形式，交接內(nèi)容不全等情況。

1.2.2多措并舉干預(yù)

依據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，護理部組織科護士長、具有10年以上護理管理經(jīng)驗的護士長、年輕護士長代表等進行討論分析，確定問題，制訂針對性管理措施，重點為針對性培訓(xùn)、設(shè)置風(fēng)險導(dǎo)師、暢通護理不良事件上報渠道、強化護理不良事件主動上報管理。

1.2.2.1培訓(xùn) ①理論授課。護理部專門開設(shè)年輕護士長培訓(xùn)課程，培訓(xùn)地點安排在護理部會議室，時間共1周。培訓(xùn)內(nèi)容包括護理風(fēng)險的識別與評價、護理風(fēng)險的防范與處置、相關(guān)的法律法規(guī)、風(fēng)險溝通方法、護理風(fēng)險上報、護理不良事件分析等。分別由護理部主任、科護士長及其他相關(guān)人員講授，同時將護理部結(jié)合經(jīng)典案例編寫的《護理風(fēng)險管理教案》中的案例分享穿插在培訓(xùn)課程中。該教案共收集了20個案例，分為病房管理、?？谱o理、護理質(zhì)量、流程制度、設(shè)備儀器、醫(yī)院感染六大類別。以加深年輕護士長對培訓(xùn)內(nèi)容的記憶，強化培訓(xùn)效果。邀請法律專家講課，主要內(nèi)容包括醫(yī)療糾紛案例分析及法律常識等，2次/年，參加對象包括全院護士長。②風(fēng)險管理經(jīng)驗分享。邀請5位資深護士長(副高級以上職稱，擔(dān)任護士長10年以上，所在科室未發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件)分享成功護理風(fēng)險識別經(jīng)驗；篩選10例本院發(fā)生的典型護理風(fēng)險案例，進行警示教育。

1.2.2.2實施護理風(fēng)險導(dǎo)師制 ①以推薦或自薦的形式，護理部聘任護理風(fēng)險管理導(dǎo)師10名，入選條件為本科學(xué)歷、副高級以上職稱、任職護士長年限≥10年的護士長。通過雙向選擇，每位護理風(fēng)險導(dǎo)師結(jié)對指導(dǎo)3～4名年輕護士長。②風(fēng)險導(dǎo)師帶領(lǐng)護士長對本護理單元進行風(fēng)險梳理，討論分析本病區(qū)存在的護理風(fēng)險，上報護理部(要求上報3件)，然后護理部統(tǒng)一安排現(xiàn)場護理風(fēng)險識別與糾正指導(dǎo)。護理部主任、科護士長參與，風(fēng)險導(dǎo)師帶領(lǐng)年輕護士長到所屬病區(qū)，如上報為病區(qū)冷藏藥品護理風(fēng)險，則檢查醫(yī)用冰箱內(nèi)存放的藥品、患者自備藥的標(biāo)簽、存儲溫度是否符合要求，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽?zāi)：蜃詡渌幗o藥方式未寫明確，則為護理隱患，責(zé)成風(fēng)險導(dǎo)師指導(dǎo)和督促護士長糾正。③風(fēng)險導(dǎo)師參與結(jié)對病區(qū)的風(fēng)險管理。設(shè)計風(fēng)險導(dǎo)師與年輕護士長結(jié)對幫扶記錄表，風(fēng)險導(dǎo)師參加結(jié)對病區(qū)的不良事件討論、參與科室PDCA改善案、護理風(fēng)險防控項目收集及分享，并將《護理風(fēng)險案例集錦》整理成冊。

1.2.2.3暢通護理不良事件發(fā)生及處理信息 科護士長將典型的護理風(fēng)險事件在護士長微信群內(nèi)進行分享，對每例非預(yù)期性死亡案例分析討論結(jié)果在護士長微信、釘釘群內(nèi)進行分享，同時護士長將風(fēng)險事件分享至護士交流群，使每位護士知曉各項護理不良事件發(fā)生情形，引以為戒。

1.2.2.4提高Ⅳ級護理不良事件上報率，實施不良事件上報獎勵機制 Ⅳ級護理不良事件是接近錯誤事件，是護理不良事件中嚴(yán)重程度最低的一類事件，護士往往不重視或者忽略此類事件，而此類事件恰恰是潛在的護理隱患，不予及時處理將會導(dǎo)致不良后果[7]。2018、2019年我院此類事件上報率僅為1.3%、3.2%,亟待改進。因此，醫(yī)院在護理管理系統(tǒng)增設(shè)Ⅳ級護理不良事件上報提醒版塊，簡化上報表格，每月統(tǒng)計護理風(fēng)險上報例數(shù)，分析總結(jié)護理風(fēng)險1次/季度，護士長會議將總結(jié)內(nèi)容進行反饋。同時實施不良事件上報獎勵機制，發(fā)生不良事件后，進行院內(nèi)不良事件上報系統(tǒng)上報，每上報1起獎勵20元。

1.2.2.5護理風(fēng)險管理持續(xù)改善 制訂PDCA考核表，進行PDCA理論培訓(xùn)及實操，討論確定改善主題，完成PDCA改善案。年底組織PDCA成果展示活動，評選出優(yōu)秀PDCA改善案并編寫成冊，作為任職5年內(nèi)年輕護士長培訓(xùn)資料。

1.3評價方法 管理1年(2020年)后進行效果評價。不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計2018～2020年通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)上報及檢查發(fā)現(xiàn)的不良事件，對發(fā)生起數(shù)、上報率及事件類別進行統(tǒng)計匯總。根據(jù)不良事件的性質(zhì)，歸類為用藥安全、醫(yī)院感染、設(shè)備儀器、意外傷害、身份識別等21個類別。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行統(tǒng)計描述、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12018～2020年護理不良事件及主動上報情況 見表1。

表1 2018～2020年護理不良事件發(fā)生與主動上報情況 起(%)

2.22020年Ⅳ級護理不良事件分析 2020年Ⅳ級護理不良事件356起、21個類別。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素妥善處理，均未形成事實。上報的350起中年輕護士長發(fā)現(xiàn)并上報37起，占上報總數(shù)的10.6%。居前10位的Ⅳ級護理不良事件及舉例，見表2。

表2 2020年居前10位的Ⅳ級護理不良事件及舉例

3 討論

3.1多措并舉提高年輕護士長護理風(fēng)險識別與管理能力 醫(yī)療行業(yè)中護理風(fēng)險隨處可見，因此提升新護士長風(fēng)險管理能力成為保障患者安全、確保護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[8]。我院2018、2019年Ⅱ級護理不良事件上報率84.8%、84.6%，Ⅲ級事件上報率84.8%、86.1%，而Ⅳ級事件上報率僅為1.3%、3.2%，Ⅳ級事件上報率過低，與臨床實際存在差別。本院任職5年內(nèi)的年輕護士長占46.27%,遇事往往經(jīng)驗欠缺，而護士長作為科室的管理者，對護理質(zhì)量及護理安全起到至關(guān)重要的作用[9]。本研究基于以上問題采取了一系列舉措以增強年輕護士長的風(fēng)險識別與管理能力，主要為針對性開設(shè)年輕護士長培訓(xùn)、設(shè)置護理風(fēng)險導(dǎo)師、暢通護理不良事件上報處理信息、強化護理不良事件主動上報管理，經(jīng)過1年的實踐，取得了良好的效果。2020年Ⅳ級不良事件上報率增加至98.3%，隨著Ⅳ級事件上報率提高，3年內(nèi)Ⅱ級事件發(fā)生例數(shù)從145起下降至61起，Ⅲ級事件從164起下降至93起，2020年的Ⅱ級、Ⅲ級不良事件發(fā)生起數(shù)明顯少于2018年、2019年，提示多措并舉管控有利于提高年輕護士長的護理風(fēng)險識別與管理能力。

3.2多渠道培訓(xùn)植入風(fēng)險管理理念 年輕護士長風(fēng)險管理經(jīng)驗不足，而護理安全是保障患者安全的首要任務(wù)[10]。我院護理部針對年輕護士長開設(shè)專門培訓(xùn)課程，內(nèi)容由淺入深，從風(fēng)險的識別與評價到風(fēng)險的防范與處置，再指導(dǎo)分析與溝通；同時安排集中授課，利于護士長集中精力學(xué)習(xí)，相互探討、彼此借鑒經(jīng)驗。這種安排能幫助年輕護士長理清思路，循序漸進地學(xué)習(xí)。另外，聘請法律專家進行法律常識及醫(yī)療糾紛案例分析，彌補了護士長法律知識的薄弱環(huán)節(jié)。除理論授課外，護理部搜集以往的經(jīng)典案例，編寫具有醫(yī)院特色的《護理風(fēng)險管理教案》，將精華內(nèi)容分門別類供護士長參考，年輕護士長日常管理中遇到相似問題即可查閱與參考，增加了學(xué)習(xí)渠道，有利于學(xué)習(xí)效率的提高。另外，通過不良事件分享，對當(dāng)事病區(qū)起警示教育，其他病區(qū)也能很好地借鑒，避免類似事件再次發(fā)生。

3.3風(fēng)險導(dǎo)師的設(shè)置提高風(fēng)險識別與管理能力 護士長承擔(dān)著管理科室及各部門之間協(xié)調(diào)等工作，任務(wù)繁重。對于年輕護士長而言，在護理質(zhì)量、安全管理方面常感到困難[4]。本研究中風(fēng)險導(dǎo)師多為任職護士長≥10年的資深護士長或科護士長，具有豐富的臨床護理工作經(jīng)驗和管理經(jīng)驗，對護理不良事件具有一定的敏感性與洞察力，能有效指導(dǎo)與啟發(fā)年輕護士長發(fā)現(xiàn)護理隱患，及時糾正，確?；颊甙踩?。本研究結(jié)果顯示，科護士長帶領(lǐng)年輕護士長共發(fā)現(xiàn)Ⅳ級護理不良事件37起，提示風(fēng)險導(dǎo)師起到了良好的作用。同時，設(shè)置現(xiàn)場護理風(fēng)險識別與糾正指導(dǎo)環(huán)節(jié)，使年輕護士長進一步強化風(fēng)險意識，學(xué)習(xí)管理方法。

3.4主動上報獎勵機制轉(zhuǎn)變觀念，減少護理不良事件的發(fā)生 李琳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，擔(dān)心受到處罰和損害科室利益是不愿上報不良事件的重要原因。也有研究者指出，目前絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏完整有效的風(fēng)險管理架構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)安全促進的最大障礙之一是發(fā)生不良事件后當(dāng)事人擔(dān)心被處罰[11-12]。為更好地維護科室聲譽和利益，在發(fā)生事故后，有些護士長采取了內(nèi)部處理的方式。發(fā)生事故后不愿上報，這對風(fēng)險防范十分不利。采取不良事件上報獎勵機制后，用事實進一步證明護理部要求不良事件上報不是為了懲罰當(dāng)事人或是讓當(dāng)事人難堪，而是要找到問題發(fā)生的原因，杜絕再次發(fā)生，從而確?；颊甙踩?。這樣一定程度上減輕了當(dāng)事人的心理壓力，也緩解了年輕護士長擔(dān)心不良事件影響團隊利益的心理，從而積極發(fā)現(xiàn)、上報，同時進行糾正與整改，使Ⅱ級、Ⅲ級護理不良事件發(fā)生數(shù)減少；Ⅳ級不良事件上報率顯著上升(P<0.01)。護理部能及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的護理隱患，從而采取一系列措施，能將護理不良事件扼殺在最初階段，從而降低護理不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

通過風(fēng)險管理培訓(xùn)、風(fēng)險經(jīng)驗分享、聘任護理風(fēng)險導(dǎo)師、實施不良事件上報獎勵機制等一系列風(fēng)險管理措施，提升了年輕護士長護理風(fēng)險識別與管理能力，增加了Ⅳ級護理不良事件上報率，減少了Ⅱ級、Ⅲ護理不良事件發(fā)生數(shù)，有利于提高護理質(zhì)量和患者安全。