徐春,王惠芬,鄭利媛,葉三霞,左寧玉，劉迎春，戴欣怡

口腔癌(Oral Carcinoma, OC)包括舌癌、頰癌、口底癌、牙齦癌、唇癌、腭癌、上頜竇癌、中央性頜骨癌等[1]。中晚期口腔癌常見(jiàn)術(shù)式包括口腔癌聯(lián)合根治術(shù)，原發(fā)灶擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植術(shù)[2-3]。為了促進(jìn)切口愈合、預(yù)防感染，術(shù)后1～2周不能經(jīng)口進(jìn)食，需要留置胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[4-6]。因疾病的特性，常規(guī)留置胃管分為術(shù)中與術(shù)后2種方式。術(shù)中留置胃管為術(shù)者于術(shù)畢經(jīng)鼻腔置入胃管；若術(shù)中留置胃管失敗，或由于術(shù)者不同的手術(shù)習(xí)慣，或因患者不能按原治療計(jì)劃如期經(jīng)口進(jìn)食，通常需于術(shù)后次日置入胃管。但術(shù)后由于患者咽部水腫、傷口腫脹等引起咽腔狹窄，或是術(shù)后患者因傷口疼痛而導(dǎo)致胃管難以一次性置入，極大地增加了患者的痛苦和恐懼心理。鑒此，本課題小組于2019年開(kāi)始對(duì)中晚期口腔癌手術(shù)患者常規(guī)留置胃管流程進(jìn)行改進(jìn)，經(jīng)2020年應(yīng)用于30例患者，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷為口腔癌，影像學(xué)等診斷屬于中晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)，擬行口腔癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃，或原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植術(shù)；③術(shù)后經(jīng)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他腫瘤；②術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者；③存在認(rèn)知或心理障礙者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者72例，按時(shí)間段分組，將2019年6～12月入院的42例患者分為對(duì)照組，2020年6～12月入院的30例患者分為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1胃管置入管理方法

對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行胃管置入操作：①術(shù)前準(zhǔn)備。由醫(yī)生向患者及家屬介紹口腔癌術(shù)式相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)同意書(shū)說(shuō)明術(shù)中可能會(huì)留置胃管。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期宣教及術(shù)前護(hù)理。②術(shù)中留置胃管。醫(yī)生根據(jù)患者病情及手術(shù)方式進(jìn)行預(yù)判，決定是否于術(shù)中留置胃管；若術(shù)中沒(méi)有留置，則于患者返回病房次日由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士置入胃管。③術(shù)后次日置入胃管。遵置管、疼痛評(píng)估醫(yī)囑，運(yùn)用NRS疼痛量表進(jìn)行疼痛評(píng)估：若疼痛<3分，按常規(guī)置入胃管；若疼痛評(píng)分≥3分，護(hù)士按照常規(guī)置管流程對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者深呼吸、放松后進(jìn)行胃管置入；置管后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估。觀察組采用改進(jìn)方法，包括制訂胃管置入標(biāo)準(zhǔn)化流程,置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后次日置管時(shí)疼痛控制等。具體如下。

1.2.1.1成立醫(yī)護(hù)協(xié)作管理小組，制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程 管理小組由2名醫(yī)生、1名麻醉師、3名護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共7人組成；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。小組成員通過(guò)文獻(xiàn)檢索，分析中晚期口腔癌手術(shù)患者胃管置入的合適時(shí)機(jī)，針對(duì)常規(guī)方法存在的主要問(wèn)題(術(shù)中置管與否缺乏標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)后置管率過(guò)高；術(shù)后傷口疼痛不配合胃管置入致置管再后延等)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-3，7]制訂“胃管置入流程”“胃管置入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單(見(jiàn)圖1、樣表1)”“胃管置入知情同意書(shū)”，共同把控口腔癌手術(shù)患者留置胃管的合適時(shí)機(jī)。胃管置入知情同意書(shū)主要知曉內(nèi)容為3項(xiàng)。①術(shù)前置胃管?？谇话└涡g(shù)通常情況下采取經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，術(shù)前置胃管一方面可能會(huì)給麻醉插管帶來(lái)不便；另一方面會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成影響，進(jìn)而可能會(huì)影響手術(shù)方案。因此，醫(yī)生和麻醉師不推薦術(shù)前置管。②術(shù)中置胃管?？紤]到術(shù)前胃管置入對(duì)手術(shù)視野的影響，醫(yī)生推薦在術(shù)畢麻醉插管拔管前置入胃管。此時(shí)患者尚在麻醉期，對(duì)疼痛不敏感，且尚未發(fā)生組織水腫，是胃管置入的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。③如果術(shù)中不能留置胃管，則在術(shù)后次日留置胃管，護(hù)士遵醫(yī)囑運(yùn)用NRS疼痛量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)合患者意愿，醫(yī)護(hù)協(xié)作有效控制疼痛后再行置管。

樣表1 口腔癌手術(shù)患者胃管置入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

圖1 口腔癌手術(shù)患者胃管置入流程圖

1.2.1.2胃管置入流程實(shí)施 患者簽署知情同意書(shū)后，由護(hù)士進(jìn)行置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果、患者病情及手術(shù)方式確定置管時(shí)間。若為術(shù)中置管，由醫(yī)生與巡回護(hù)士核對(duì)后在術(shù)畢置入胃管，醫(yī)生對(duì)術(shù)中置入胃管情況做出評(píng)價(jià)；若術(shù)中留置失敗，或術(shù)畢由于傷口腫脹、出血過(guò)多引起的不能按原治療計(jì)劃需經(jīng)口進(jìn)食者，術(shù)后次日由醫(yī)生下達(dá)置管、疼痛評(píng)估醫(yī)囑，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行置管前宣教、疼痛評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)NRS疼痛評(píng)分≥3分的患者，遵醫(yī)囑在置管前30 min給予雙氯芬酸鈉栓劑25～50 mg納肛。胃管置入畢再次進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.2.1.3質(zhì)量控制 加強(qiáng)過(guò)程環(huán)節(jié)控制，包括術(shù)前置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)估結(jié)果報(bào)告、查看置管醫(yī)囑；手術(shù)備物中增加胃管，術(shù)畢巡回護(hù)士提醒術(shù)者留置胃管；術(shù)后及時(shí)遵醫(yī)囑置入胃管，詳細(xì)記錄等，由護(hù)士長(zhǎng)(管理小組成員)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保落實(shí)到位。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)術(shù)中置入胃管率；②術(shù)后置入胃管及一次性置管成功率；③置入胃管前后疼痛評(píng)分。置入胃管前30 min、置管畢采用NRS疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraghPad 6.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中置管率及術(shù)后置管一次成功率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中置管率及術(shù)后置管一次成功率比較

2.2兩組置入胃管前后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組置入胃管前后疼痛評(píng)分比較

3 討論

3.1口腔癌手術(shù)患者胃管置入流程標(biāo)準(zhǔn)化的重要性 中晚期口腔癌術(shù)后患者，因口腔特殊的生理功能，及行原發(fā)灶擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植、舌成形、氣管切開(kāi)等術(shù)后需頭頸制動(dòng)等引起的置管難度大，疼痛明顯，加劇其恐懼心理[8]，與普通置胃管相比有很大的差異性，值得關(guān)注和探討。在分析胃管置管成功率的原因時(shí)，單從護(hù)士操作技能層面不能完全解決這一臨床問(wèn)題。基于置管過(guò)程受主客觀因素的影響，對(duì)胃管置入管理方法進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作管理模式[9]，醫(yī)護(hù)雙方以患者為中心，協(xié)同對(duì)置管時(shí)機(jī)的選擇、置管時(shí)患者疼痛的控制，以及因疼痛不配合置管引起的護(hù)士心理壓力等維度進(jìn)行原因分析，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)行置管流程的改進(jìn)，增加置管中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，達(dá)到胃管置入時(shí)機(jī)的有效把控,及置管時(shí)疼痛的精細(xì)化管理，進(jìn)而提升一次置管成功率，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的診療護(hù)理服務(wù)。

3.2術(shù)前置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于提升術(shù)中置管率 管理小組成立之前，胃管置入時(shí)機(jī)把控不嚴(yán)謹(jǐn)，除術(shù)中留置失敗或不能按原治療計(jì)劃經(jīng)口進(jìn)食需次日留置胃管者，因中晚期口腔癌手術(shù)復(fù)雜，術(shù)者更多地關(guān)注手術(shù)本身而忽略術(shù)中留置胃管，導(dǎo)致術(shù)后置胃管率過(guò)高(達(dá)66.67%)，增加患者術(shù)后置入胃管的不適。管理小組成立后，護(hù)士進(jìn)行術(shù)前胃管置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并將評(píng)估結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生，有助于醫(yī)生選擇胃管留置的最佳時(shí)機(jī)；且醫(yī)生和巡回護(hù)士核對(duì)置管醫(yī)囑，術(shù)中留置胃管，減少了術(shù)中胃管漏置現(xiàn)象，保證了口腔癌患者術(shù)中置管率。表2示，觀察組術(shù)中置管率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，較好地證實(shí)了術(shù)前置胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性和效果。

3.3胃管置入流程的改進(jìn)有利于控制疼痛，提升術(shù)后一次置管成功率 術(shù)中未留置胃管的患者返回病房次日，對(duì)照組置管后疼痛評(píng)分為4.02±0.75，術(shù)后一次置管成功率為57.14%；觀察組置管后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組、一次置管成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因?yàn)椋g(shù)后次日患者局部傷口腫脹，置管難度增加；同時(shí)傷口疼痛，影響配合度，所以對(duì)照組置管后疼痛評(píng)分高、一次置管成功率低；而觀察組采用改進(jìn)后的胃管置入流程，對(duì)中重度疼痛患者應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，既有效緩解疼痛，又避免局麻藥對(duì)吞咽功能的影響，取得了患者較好的配合，從而提高了術(shù)后一次置管成功率。與趙淑蘭[10]的研究結(jié)果相符。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)中晚期口腔癌手術(shù)患者胃管置入過(guò)程中的影響因素，制訂胃管置入標(biāo)準(zhǔn)化流程、增加置管前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及置管過(guò)程中疼痛的控制，有效提升了術(shù)中置管率及術(shù)后一次置管成功率，緩解了患者留置胃管疼痛。本研究?jī)H觀察了臨床指標(biāo)，今后將擴(kuò)大樣本量、增加時(shí)間效益成本等指標(biāo)檢驗(yàn)和進(jìn)一步完善本研究方案。