馮金華,李卡,韓薔,馮緩,許瑞華

原發(fā)性肝癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第 6 位，病死率高居第3位[1]。我國是肝癌高發(fā)國，每年因肝癌致死者超過30萬，且有逐年增長的趨勢[2]。手術(shù)是其首選治療方法。肝癌患者由于腫瘤的消耗，術(shù)前伴有不同程度的免疫抑制和肝功能受損，手術(shù)會加重機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)和肝功能損害[3]。傳統(tǒng)的圍術(shù)期飲食管理為術(shù)前8 h禁食，術(shù)后肛門排氣后經(jīng)口進(jìn)食[4-5]。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南[6]指出,長時間禁食可能會降低胰島素敏感性、延緩傷口愈合，而縮短術(shù)前禁食時間和術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識[7]也強(qiáng)調(diào)術(shù)前口服碳水化合物，術(shù)后早期進(jìn)食以促進(jìn)患者快速康復(fù)。但目前我國手術(shù)患者依舊面臨術(shù)前及術(shù)后長時間禁食現(xiàn)狀，關(guān)于術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是否會減輕機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)尚未見報道。本研究對原發(fā)性肝癌肝葉切除患者采用術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食方案，評價其對患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)的影響，為優(yōu)化原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期飲食管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究,經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2017-128)。選取2018年1月至2020年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科收治的原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；②CT檢查病變局限，腸系膜上靜脈和門脈系統(tǒng)主干血管未受病變累及，無廣泛轉(zhuǎn)移；③無胃排空障礙因素；④既往無心肺疾患或充血性心力衰竭等疾病，無潰瘍、凝血功能障礙，無糖尿病病史；⑤無藥物依賴病史；⑥年齡18～70歲；⑦ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，肝功能分級(Child-Pugh)為A或B級；⑧血漿白蛋白>35 g/L，血紅蛋白>90 g/L；⑨擬擇期或限期行肝葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②術(shù)前接受放化療。剔除標(biāo)準(zhǔn):①最終放棄手術(shù)治療；②術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除；③術(shù)中輸血；④術(shù)中無法切除病灶，僅行剖腹探查或改行胃空腸吻合術(shù)；⑤自愿退出研究。按上述標(biāo)準(zhǔn)共入選患者174例。由專人(不參與其他研究環(huán)節(jié)，只負(fù)責(zé)病房分配、患者分組及資料收集)按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組各87例，兩組分別入住預(yù)先確定的病房(避免沾染)。最終觀察組86例(1例放棄手術(shù)被剔除)、對照組82例(3例聯(lián)合其他臟器切除被剔除，2例自行退出研究)完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均按加速康復(fù)外科實施術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理[8]。對照組飲食方案：術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h；術(shù)后待肛門排氣后試飲水，無惡心嘔吐不適，給予清流質(zhì)飲食，逐步過渡到流質(zhì)飲食至普食。觀察組飲食方案：術(shù)前2 h給予碳水化合物營養(yǎng)制劑200 mL(能量807 kJ ，碳水化合物48 g，鈉 3 mg；我院營養(yǎng)科配制)。術(shù)后采取梯度遞增法，即麻醉清醒后即口服溫開水20～30 mL，根據(jù)患者耐受程度，逐漸增加飲水量，觀察有無腹痛腹脹、嘔吐及惡心不適。若無不適，口服營養(yǎng)制劑200 mL(能量979 kJ,蛋白質(zhì)8 g,脂肪1 g,碳水化合物50 g, 鉀30 mg，鈉13 mg，鈣50 mg；我院營養(yǎng)科配制)；術(shù)后1 d給予清流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食及普通飲食。

1.2.2評價方法 ①炎性應(yīng)激指標(biāo)。于患者入院后第1天，術(shù)后第1天、第3天及第5天清晨空腹采集血標(biāo)本檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及白細(xì)胞計數(shù)。②術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計手術(shù)當(dāng)天至出院期間發(fā)生的誤吸、肺部感染、胸腔積液、胃潴留、傷口感染、下肢深靜脈血栓情況。③術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)。包括術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后30 d再入院。出院后的資料通過公共微信平臺、電話或門診隨訪相結(jié)合收集。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行t檢驗，χ2檢驗、Fisher確切概率法、秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 分，

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生誤吸，其他并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3兩組術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

3.1優(yōu)化飲食管理有利于降低患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng) 肝臟在正常生理狀態(tài)下能為機(jī)體提供20%～30%的能量來源，肝癌患者由于代謝失衡，常存在營養(yǎng)不良和高分解代謝，同時肝臟能量代謝效率處于較低水平[3]，肝葉切除術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和肝功能損傷是生存質(zhì)量的重要影響因素。術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期進(jìn)食,為患者補(bǔ)給能量，可避免代謝失衡,降低炎性應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后血清CRP、IL-6、白細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前均顯著上升(時間效應(yīng)均P<0.05)，說明患者經(jīng)歷手術(shù)、麻醉、失血等創(chuàng)傷應(yīng)激，機(jī)體出現(xiàn)了炎性應(yīng)激反應(yīng)，觀察組炎性指標(biāo)術(shù)后第1天達(dá)峰值，對照組術(shù)后第3天達(dá)峰值。觀察組患者術(shù)后第1天、第3天及第5天的血清CRP及IL-6水平顯著低于對照組(均P<0.05)，且峰值濃度更低，提示術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期進(jìn)食相對于常規(guī)禁食有助于降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)水平。Gianotti等[11]的研究表明，術(shù)前口服碳水化合物的患者，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平更低。Choi等[12]的研究指出，過度禁食者容易發(fā)生低鉀血癥、酮癥、低血容量和排尿減少；并且肝糖原的耗竭會影響單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，進(jìn)一步擴(kuò)大機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)。CRP和IL-6是急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、感染時會迅速升高，且CRP和IL-6與手術(shù)創(chuàng)傷大小密切相關(guān)[13]。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h給予碳水化合物補(bǔ)充，可為機(jī)體提供能量，降低由于饑餓、口渴造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；癌灶切除后，早期進(jìn)食可增加腸道和肝臟血流，保護(hù)肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，及時為機(jī)體補(bǔ)充能量來源，一定程度上減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[14]。兩組白細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚需大樣本、延長監(jiān)測時間來探究該策略實施下白細(xì)胞的變化規(guī)律。

3.2優(yōu)化飲食管理不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 相關(guān)指南與專家共識[6，10]均強(qiáng)調(diào)，術(shù)前6 h進(jìn)食固體食物、術(shù)前2 h進(jìn)水是安全的。本研究中觀察組術(shù)前2 h口服碳水化合物，結(jié)果在兩組麻醉時間、手術(shù)時間相當(dāng)(均P>0.05)的前提下，均未發(fā)生誤吸，說明術(shù)前口服碳水化合物，不增加患者術(shù)中誤吸風(fēng)險，同時不會延長麻醉時間。術(shù)后早期進(jìn)食已被證實是改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、維護(hù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要策略[4,6,10]。結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)均較少，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組發(fā)生數(shù)相對更少。對觀察組患者于術(shù)后麻醉清醒即予少量溫開水試口服，然后視個體耐受程度采取梯度遞增法依次給予溫開水、營養(yǎng)制劑、清流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食過渡，既有效利用了消化系統(tǒng)功能，又確保進(jìn)食安全。再次證明早期進(jìn)食是安全和有益的。

3.3優(yōu)化飲食管理可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù) 有研究表明，縮短圍術(shù)期禁食時間可有效保護(hù)腸黏膜屏障的完整性，降低腸源性感染發(fā)生率,有效促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[4,15-16]。本研究中，觀察組患者術(shù)后首次排氣時間顯著早于對照組、住院時間短于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因可能為，在保護(hù)消化系統(tǒng)功能和降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)雙重效應(yīng)下，為術(shù)后早期活動和功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)，從而有利于術(shù)后康復(fù)和縮短住院時間。本研究中觀察組有2例非計劃性再入院，1例因為出血，進(jìn)行非計劃性再手術(shù)；另1例由于脂肪液化導(dǎo)致傷口感染。2例均非術(shù)前和術(shù)后進(jìn)食原因?qū)е?。對照組3例非計劃性再入院，1例傷口出血，進(jìn)行手術(shù)，另2例因傷口感染引起。這從另一側(cè)面證實本優(yōu)化飲食管理方案有效且安全。

4 小結(jié)

優(yōu)化飲食管理即術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期進(jìn)食能有效減輕原發(fā)性肝癌肝葉切除術(shù)患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于術(shù)后康復(fù)。但本研究樣本量較少，圍術(shù)期優(yōu)化飲食管理方案對術(shù)后并發(fā)癥的影響有待進(jìn)一步探索。下一步可開展多中心、大樣本研究，進(jìn)一步驗證術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合術(shù)后早期進(jìn)食的作用。