吳麗芬，葉蕓，李淑艷，鄭昭君，陳露萍

全球慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)患病率逐年升高，我國18歲以上的患者數(shù)量達(dá)1.195億[1]。維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis， MHD)是終末期腎臟病患者的主要替代治療手段。MHD患者管理的關(guān)鍵是維持良好的容量負(fù)荷和營養(yǎng)狀態(tài)，過重的容量負(fù)荷和營養(yǎng)不良將影響MHD患者的生存質(zhì)量[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為50%～70%，發(fā)生營養(yǎng)不良與飲食攝入不合理、液體攝入依從性差有關(guān)[3-5]。因MHD患者大多為門診患者，醫(yī)務(wù)人員無法及時(shí)掌握患者的行為[6]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者借助信息技術(shù)來做好MHD患者飲水飲食管理。董永澤等[7]利用App進(jìn)行患者透析間期體質(zhì)量管理,封蕾等[8]利用電子智能輔助工具改善患者營養(yǎng)不良,均取得良好效果，但其精細(xì)化遠(yuǎn)程管理欠缺。本課題組于2018年開始研發(fā)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的水分及營養(yǎng)管理系統(tǒng)(下稱管理系統(tǒng))[9]，該管理系統(tǒng)采用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者飲水、飲食自動采集、核算、反饋，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程精細(xì)化的水分及營養(yǎng)管理，于2019年將其應(yīng)用于MHD患者日常飲水飲食管理中，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018-164-001)，選取2019年6月至2020年3月于金華市金華醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD的107例門診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受透析治療≥3個(gè)月；透析頻率為3次/周，4 h/次；生活自理；使用智能手機(jī)，有閱讀理解能力，有正常溝通能力；有1名家屬共同參與監(jiān)督；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有結(jié)核、腫瘤及近期發(fā)生心力衰竭、感染、視力障礙、認(rèn)知障礙等。其中周一、三、五行血液透析的53例患者分為對照組，周二、四、六血液透析的54例患者分為觀察組。對照組1例因轉(zhuǎn)院、1例因行腎移植退出；觀察組3例因未按要求執(zhí)行退出。最終兩組各51例完成研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組予常規(guī)飲食宣教，營養(yǎng)師定期對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士采用24 h回顧法[10]對患者的飲食細(xì)節(jié)進(jìn)行詢問，包括24 h內(nèi)攝入食物及液體的種類、份量、烹飪方法及配料等，然后對其進(jìn)行一對一的飲食指導(dǎo)。觀察組使用管理系統(tǒng)進(jìn)行飲食管理，具體如下。

1.2.1.1管理系統(tǒng)及其工作流程 該管理系統(tǒng)由硬件和軟件組成。①硬件包括智能水杯和智能食物秤?；颊呤褂弥悄芩椭悄苁澄锍雍髷?shù)據(jù)會上傳至服務(wù)器。②軟件包括患者端App、醫(yī)護(hù)端App、數(shù)據(jù)庫?；颊叨薃pp數(shù)據(jù)收集后服務(wù)器進(jìn)行核算并給出健康建議。健康建議包括患者每日應(yīng)攝入的系統(tǒng)推薦量，今日已攝入的食物成分的量，建議食譜，常規(guī)統(tǒng)一的健康教育。服務(wù)器核算公式按照《中國食物成分表》[11]，服務(wù)器共導(dǎo)入400余種食物。系統(tǒng)推薦量及建議食譜按照《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》[12]建議。所有內(nèi)容經(jīng)營養(yǎng)師審核后使用。醫(yī)護(hù)端App可隨時(shí)瀏覽患者進(jìn)食情況。數(shù)據(jù)庫儲存所有患者的進(jìn)食情況。管理系統(tǒng)工作流程，見圖1。

圖1 管理系統(tǒng)工作流程示意圖

1.2.1.2管理系統(tǒng)的應(yīng)用 ①發(fā)放給研究對象智能水杯、智能食物秤各1個(gè)并下載患者端App；要求患者每周至少一個(gè)24 h使用該系統(tǒng)。②將智能水杯、智能食物秤通過網(wǎng)絡(luò)與患者端App連接?；颊咴贏pp上輸入身高、體質(zhì)量，服務(wù)器自動核算，給出系統(tǒng)推薦量，即患者每日應(yīng)攝入的能量、蛋白質(zhì)、鈉攝入上限，水的攝入計(jì)算方式等。③患者的液體食物用智能水杯飲用，其余食物進(jìn)食前放置在智能食物秤上稱重，食物質(zhì)量自動上傳至App，食物名稱手動選擇，形成患者每日食譜。④患者根據(jù)系統(tǒng)核算的實(shí)際攝入量與健康建議進(jìn)行比較，隨時(shí)調(diào)整食譜。⑤患者根據(jù)自己情況選擇進(jìn)食的食物時(shí)，可以進(jìn)入食物查詢模塊，查詢每100克該食物各成分的量，確定是否可以進(jìn)食或進(jìn)食的量。⑥主管護(hù)士每晚使用醫(yī)護(hù)端App查看分管患者當(dāng)日進(jìn)食情況，詢問患者App使用情況，要求每日目標(biāo)體質(zhì)量增長≤1.0 kg[13]。如不在目標(biāo)范圍則進(jìn)行飲食干預(yù)指導(dǎo)。

1.2.2評價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后評價(jià)下述指標(biāo)。①飲食依從性。采用腎病飲食依從態(tài)度量表與行為量表[14]評價(jià)患者飲食依從性態(tài)度和飲食行為，2個(gè)量表均為25個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～5分，總分25～125分。態(tài)度量表得分越高提示飲食依從性態(tài)度越好，行為量表得分越高提示飲食行為越好。該量表在國內(nèi)應(yīng)用廣泛[15]。②體質(zhì)量增加值與體質(zhì)量增長率。體質(zhì)量增加值為本次透析前體質(zhì)與上次透析結(jié)束時(shí)體質(zhì)量的差值。體質(zhì)量增長率=體質(zhì)量增加值/干體重×100%。干體重由主管醫(yī)生設(shè)置。計(jì)算入組前4周的平均值和干預(yù)最后4周的平均值。③營養(yǎng)狀況。測量上臂肌圍，檢測血紅蛋白、白蛋白，采用改良主觀綜合營養(yǎng)評估法(Modified Quantitative Subjective Global Assessment of Nutrition，MQSGA)[16]評估患者的營養(yǎng)狀況，該量表包含7個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)評分為1～5分，得分范圍7～35分，得分越高表示營養(yǎng)狀況越差。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后飲食依從態(tài)度與行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后飲食依從態(tài)度與行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1管理系統(tǒng)的應(yīng)用有利于提高M(jìn)HD患者飲水飲食依從性 表2結(jié)果示,觀察組患者腎病飲食依從態(tài)度與行為評分顯著高于對照組(均P<0.01)，提示患者使用本管理系統(tǒng)能提高其對飲水、飲食的依從性。分析原因：①基于物聯(lián)網(wǎng)的管理系統(tǒng)患者操作簡單、便捷。常規(guī)的24 h回顧法護(hù)士需收集后再核算告知結(jié)果，患者不能及時(shí)進(jìn)行食譜調(diào)整，且調(diào)整食譜需要患者掌握標(biāo)化的腎病食物交換份法，才能較好地?cái)z入目標(biāo)量蛋白質(zhì)[17]，對患者要求較高。而應(yīng)用本管理系統(tǒng)，僅需患者操作該系統(tǒng)即可明確每日進(jìn)食量，當(dāng)日進(jìn)食量是否需要調(diào)整；調(diào)整食譜僅需將要進(jìn)食的食物輸入食物成分查詢模塊，系統(tǒng)即可給出結(jié)果。方便簡捷。②該管理系統(tǒng)針對性強(qiáng)。該系統(tǒng)完全針對MHD患者水分及營養(yǎng)管理而設(shè)計(jì)，同時(shí)考慮MHD患者的依從性，從而設(shè)計(jì)了醫(yī)護(hù)端App，對患者的使用情況可以隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督。③管理精細(xì)化。24 h回顧法膳食評估雖然方便，但評估時(shí)依賴患者的記憶，容易出現(xiàn)回憶偏倚[18]。本管理系統(tǒng)所有標(biāo)準(zhǔn)及公式有據(jù)可循，智能水杯和智能食物秤所收集的數(shù)據(jù)精密，系統(tǒng)核算包括所有攝入食物的成分，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的水分及營養(yǎng)管理。

3.2管理系統(tǒng)的應(yīng)用有助于MHD患者做好水分及營養(yǎng)管理 表3示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的體質(zhì)量增加值與體質(zhì)量增長率、MQSGA評分顯著低于對照組，而上臂肌圍、白蛋白、血紅蛋白值顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明管理系統(tǒng)地應(yīng)用能更好地協(xié)助患者做好水分及營養(yǎng)管理。分析原因：①該管理模式實(shí)現(xiàn)了MHD患者門診到居家無縫鏈接的動態(tài)監(jiān)管。②使患者對水分及營養(yǎng)的知識有更加完整、深刻的認(rèn)知。該管理系統(tǒng)使患者所飲水、飲食種類及量數(shù)字化，易理解、易做到，目標(biāo)清晰，有利于患者掌握，從而改變不良飲食習(xí)慣，更有效地進(jìn)行水分及營養(yǎng)的管理。③有效的飲水飲食管理效果，提高了患者有效管理疾病的信心，從而更加積極主動地自我管理，相互作用的良性循環(huán)將有利于獲得較好的長期效應(yīng)。

綜上所述，本管理系統(tǒng)通過提高M(jìn)HD患者的正確飲水飲食依從性，提高水分及營養(yǎng)管理效果，改善相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，有利于患者的治療和生活質(zhì)量保障。本研究為單中心研究，干預(yù)時(shí)間較短，對MHD患者并發(fā)癥發(fā)生率、生存時(shí)間、生存率等遠(yuǎn)期作用尚不知。本研究今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更長時(shí)間的驗(yàn)證研究，以確定本管理系統(tǒng)的效價(jià)。