彭麗仁，王惠芬，王婭妮，楊娌，陳豆豆，沈玲玲，李曉露

胃腸功能障礙是患者手術后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適[1]，全麻術后胃腸功能障礙發(fā)生率高達43.1%。泌尿系腫瘤手術主要有前列腺根治術、膀胱根治術、腎癌根治及腎部分切除術，其中腹部及盆腔全麻手術后患者胃腸功能障礙發(fā)生率更高[2]。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對術后患者胃腸功能障礙風險評估表[3]，醫(yī)護人員更多的是根據(jù)臨床工作經(jīng)驗進行評估，并使用相關的藥物及護理措施。經(jīng)借鑒和改進，我院康復護理小組于2018年6～9月針對泌尿系腫瘤手術患者制作成胃腸功能障礙風險評估表，經(jīng)試用與修訂后于2019年開始應用于泌尿外科臨床，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批(XJSXYW-2019)。以入住本院泌尿外科行手術治療的腫瘤患者為研究對象，納入標準：①確診為泌尿系腫瘤，入院行擇期手術；②生命體征平穩(wěn)；③無精神障礙疾病，能正常溝通和交流；④患者及家屬知情，同意參加本研究，簽署知情同意書。排除腫瘤腹腔轉移者。按上述標準納入患者470例，按時間段分組，將2018年1～12月入院的257例設為對照組，2019年1～12月入院的213例設為觀察組，兩組患者一般資料比較,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2實施方法

對照組按常規(guī)護理流程完成各項圍術期護理，包括術前指導患者禁食、禁飲，造口定位，手術相關部位備皮，術前皮試；術中給予保溫，以及手術配合；術后嚴密觀察生命體征、各項引流液，健康宣教。促進胃腸功能恢復措施:術后鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期下床活動，不能下床者在床上做被動及主動運動，包括踝泵運動、氣壓治療。術前盡可能不留置胃管，或者留置胃管后及時拔除；咀嚼口香糖，每次15 min,3次/d。嚴密關注患者血鉀，及時補充鉀?；颊哂心c蠕動情況即給予進飲，肛門排氣后給予進食。若術后4 d發(fā)生胃腸功能障礙遵醫(yī)囑進行胃腸減壓、腹部按摩、保留灌腸等對癥處理。觀察組在對照組護理的基礎上應用泌尿系腫瘤手術患者胃腸功能障礙風險評估表，并根據(jù)不同風險等級給予相應護理措施，具體如下。

1.2.1成立康復護理小組 康復護理小組共11人，其中顧問1人(碩士，主任護師)，負責統(tǒng)籌協(xié)調新技術新業(yè)務開展及質量把關；康復護理?？谱o士5人(均為本科學歷、主管護師；泌尿外科、胸部放療科、胸部腫瘤內科、淋巴內科、胸部外科各1人)，其中1人為組長，負責腫瘤康復護理工作的促進及落實;另4人的主要職責是參與院內腫瘤康復護理會診、開展新技術新業(yè)務，促進腫瘤康復護理工作落實；另外5人(均為本科、護師；頭頸外科、頭頸部放療科、乳腺科、胃腸外科、婦瘤科各1人)的主要職責是執(zhí)行康復小組會診后確定的各項措施。

1.2.2設計與編制胃腸功能障礙風險評估表

1.2.2.1循證與編制胃腸功能障礙風險評估表初稿 由課題組成員實施：①文獻檢索。 以“胃腸功能障礙”“腸道功能”“麻醉術后、腹脹、腹痛”“術后惡心、嘔吐”“腫瘤胃腸道反應”“胃腸功能評估”為檢索，以主題詞、自由詞聯(lián)合檢索方式檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫關于腫瘤患者腸道功能評估表，檢索2013年9月至2018年9月5年文獻。共納入合格文獻84篇，將文獻中每條評價標準做好記錄，將107條記錄編輯成冊，經(jīng)課題組討論后，最終保留62條記錄作為循證依據(jù)。②參照循證依據(jù)和參考相關文獻[4-14]形成術前、術中、術后共13個項目的胃腸功能風險評估表初表，術前評估包括年齡、胃腸道病史、禁食禁飲時間，術中包括麻醉方式、ASA評分、手術方式、手術時間、出血量，術后包括血鉀、鎮(zhèn)痛泵使用、腹脹、腹痛、惡心嘔吐。

1.2.2.2專家咨詢 ①咨詢過程。邀請28名專家對胃腸功能障礙風險評估表初表進行2輪評審。專家來自本院胃腸腫瘤外科、泌尿腫瘤外科、肝膽胰腺腫瘤外科、婦瘤科、腹部腫瘤內科、腹部腫瘤放療科、麻醉科、手術室及營養(yǎng)科;碩士以上學歷(碩士15人，博士13人)；中級以上職稱(中級5人，副高級14人，正高級9人)。咨詢問卷包括兩部分。第1部分為專家基本資料。第2部分為胃腸功能障礙風險評估表初表和評審說明。評審說明中要求專家根據(jù)各項目風險程度進行判斷，重要性程度分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，依次評5～1分；專家可根據(jù)自己的專業(yè)知識對項目內容進行修改或提出補充意見。②咨詢結果。 第1輪發(fā)出問卷28份，收回25份，專家對評分標準進行了細化；第2輪發(fā)出問卷25份均收回，專家對各分值進行了調整，經(jīng)課題組討論后形成終版胃腸功能障礙風險評估表，見樣表1。

樣表1 胃腸功能障礙風險護理評估表

1.2.3胃腸功能障礙風險評估表的應用 由康復小組成員執(zhí)行評估。實施前由小組長組織小組成員學習與討論，統(tǒng)一評估及操作方法。不同風險級別患者的干預：①低風險患者。由護士進行健康宣教，避免術后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等胃腸障礙，主要有術后早期鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期下床活動，不能下床者在床上做被動及主動運動，包括踝泵運動，氣壓治療。

術后盡可能不留置胃管，或者留置胃管后及時拔除胃管；咀嚼口香糖，每次15 min， 3次/d。嚴密關注患者血鉀，及時補充鉀。②中風險患者。在上述護理的基礎上增加腹式呼吸訓練[15]，盆底肌訓練[15]，腹部按摩。護士立于患者右側，雙手涂抹液體石蠟；將左手示指、中指、無名指置于患者右下腹，將右手示指、中指、無名指指腹與左手指腹重疊；從患者右下腹沿結腸方向，即以肚臍為中心順時針方向做腹部按摩，至左下腹時直行向下，15 min/次，每天1次。③高風險患者。在中風險康復護理基礎上增加肛門直腸刺激(護士用液體石蠟潤滑示指及患者肛門，將示指插入患者肛門兩指節(jié)，做順時針按摩，在3、6、9、12點鐘處腸壁按壓15 s，以刺激直腸肛門反射，按摩1圈后患者無便意，停2～3 min后再按摩1圈)和經(jīng)肛門注入液體石蠟(用注射器通過一次性導尿管向肛門注入30 mL液體石蠟)等綜合措施[16]。

1.3評價方法 ①術后4 d評價胃腸功能障礙情況，腹脹、腹痛、惡心嘔吐[17-18]；②術后排氣、排便時間。定時詢問患者肛門排氣、排便情況，記錄患者自覺肛門排氣時間、排便時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，行描述性分析、χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組術后首次肛門排氣、排便時間及胃腸功能障礙發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組術后首次肛門排氣、排便時間及胃腸功能障礙發(fā)生率比較

3 討論

3.1制訂胃腸功能障礙風險護理評估表的必要性及其特點 胃腸功能障礙識別和評價需要借助評估工具，目前缺乏公認的胃腸功能障礙風險的評估標準，國外有學者采用超聲檢查監(jiān)測胃腸功能障礙[19]，但費用較高，實施起來不方便；國內大部分醫(yī)務人員通過自己的臨床經(jīng)驗進行評估，沒有直觀的評估工具，評估欠準確。鑒此，本課題組采取循證與專家咨詢相結合的嚴謹方法制訂了胃腸功能障礙風險護理評估表，給臨床護理人員提供了具體的評估方法和直觀的評估值，評估后分不同風險等級實施針對性干預，整個過程完整；特別是細分為術前、術中術后3個環(huán)節(jié)，全面而簡潔，易于理解，可操作性強。研究表明，術后胃腸功能障礙與手術方式、手術操作、麻醉或鎮(zhèn)痛因素緊密相關[20]，實施針對性綜合護理措施[16]效果良好。

3.2胃腸功能障礙風險護理評估表使用效果分析 本研究結果顯示，觀察組患者術后首次肛門排氣、排便時間顯著短于對照組、胃腸功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.01)，提示胃腸功能障礙風險護理評估表的應用提升了患者的康復進程。分析原因可能為，對患者手術各環(huán)節(jié)進行精準評估，對影響胃腸功能的風險因素能早識別、早防范，規(guī)避風險。如針對手術方式實施適宜的禁食禁飲時間，同時根據(jù)禁食禁飲時間及時補充電解質，以減輕患者的不適?？祻妥o理小組根據(jù)不同風險等級患者給予相應的護理措施，實時跟進患者胃腸功能狀況，提醒責任護士進行早期護理干預，幫助患者盡快恢復胃腸功能。研究表明，通過按摩、中藥敷貼、灌腸清潔、吳茱萸熱熨腹部法、腸內營養(yǎng)等干預措施能降低患者胃腸功能障礙發(fā)生率[21-22]。對高風險患者實施綜合護理很好地鍛煉了腹部力量，有利于喚醒腸道蠕動反應，引起肛門內外括約肌舒張，有利于降低胃腸道功能障礙發(fā)生率，促進肛門排氣、排便，逐步恢復胃腸功能。

4 小結

胃腸功能障礙風險護理評估表應用于泌尿系腫瘤患者術后評估，可有效指導針對性干預，加強風險防范，控制不良因素，從而降低患者胃腸功能障礙發(fā)生率，縮短首次肛門排氣、排便時間。本研究的局限性：本研究為單中心，還需開展多中心研究，以驗證本評估表的臨床應用價值。