吉亞芬，鄭曉璐，秦文

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受阻為主要病理特征的常見慢性呼吸道疾病，也是導(dǎo)致慢性支氣管炎、肺氣腫等嚴重肺病的重要原因。臨床研究證實，早期COPD可通過穩(wěn)定期積極的肺部康復(fù)訓(xùn)練改善氣流受限程度，防止病情進展[1-2]。家庭康復(fù)作為大多數(shù)COPD患者穩(wěn)定期的康復(fù)訓(xùn)練方式，患者自我管理水平可有效反映其治療依從性，近年的研究也證實患者自我管理水平的提高與COPD穩(wěn)定期臨床癥狀改善密切相關(guān)[3-4]。在后疫情時期，COPD穩(wěn)定期患者的護理和康復(fù)治療對于穩(wěn)定或改善病情、減少急性發(fā)作、降低患者再入院率非常重要。在既往的延續(xù)護理管理中，受患者個人局限性的影響，自我護理效果不一，本研究探討協(xié)同家屬護理管理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年8月至2020年3月于平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院住院治療的98例首發(fā)COPD患者作為研究對象。(1)納入標準：①符合COPD診斷標準[5]，首次確診；②認知功能、運動功能健全，受教育程度為高中及以上；③既往有微信使用習(xí)慣或經(jīng)指導(dǎo)后能熟練使用微信；④自愿接受延續(xù)護理并完成出院后6個月自我護理及門診隨訪檢查；⑤有穩(wěn)定的陪護人員。(2)排除標準：①非平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院首診COPD患者；②伴有認知障礙、肢體功能障礙；③院外康復(fù)期間無法完成相關(guān)要求或拒絕隨訪要求；④因急性發(fā)作或其他疾病入院治療。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組49例。研究過程中觀察組剔除2例，最終保留47例，患者年齡52～76歲，平均(68.01±5.14)歲，男35例，女12例。對照組患者年齡54～80歲，平均(69.57±5.92)歲，男36例，女13例。兩組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準?；颊呔炇鸨狙芯恐橥鈺?/p>

1.2 護理方法出院后延續(xù)性護理共持續(xù)3個月。兩組患者均接受家庭氧療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括氧療氧濃度、吸氧持續(xù)時間以及制氧機的選擇等，康復(fù)訓(xùn)練包括有氧運動、上肢抗阻訓(xùn)練和呼吸機訓(xùn)練，一對一指導(dǎo)患者掌握運動技巧。對照組接受常規(guī)延續(xù)性護理，患者出院后護理人員每2周進行1次電話隨訪，了解患者氧療和康復(fù)訓(xùn)練情況，對患者進行相關(guān)健康知識教育，根據(jù)患者的癥狀進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，必要時征詢康復(fù)醫(yī)師和主治醫(yī)生的意見。觀察組接受協(xié)同家屬護理管理，建立醫(yī)生-護理人員-家屬/患者管理體系，其中護理人員為體系樞紐，分別與醫(yī)生和患者/家屬形成鏈接。具體干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1護理人員 (1)入院后對符合研究標準的患者預(yù)先建立延續(xù)護理檔案，由住院治療期間主管護理小組和主治醫(yī)生負責院外延續(xù)護理管理。(2)主管護理小組在院內(nèi)依照常規(guī)護理要求對患者及其家屬進行疾病相關(guān)健康教育，期間要求親屬或陪護人員參與，并陪同患者接受康復(fù)醫(yī)師的肺功能訓(xùn)練指導(dǎo)。(3)出院前組織同期住院患者家屬或陪護人員進行強化教育，內(nèi)容包括藥物治療方法和注意事項、飲食指導(dǎo)、肺功能訓(xùn)練方法及其重要性，通過圖文的形式指導(dǎo)家屬/陪護人員正確掌握氧療要點，辨識氧療相關(guān)參數(shù)符號、使用范圍，要求家屬/陪護人員在氧療期間依據(jù)醫(yī)囑方案核對相關(guān)參數(shù)，講解院外肺功能康復(fù)訓(xùn)練要點。(4)出院前1 d，一對一告知患者及其家屬/陪護人員院外3個月延續(xù)護理目標、生活作息方案和肺功能訓(xùn)練方案，指導(dǎo)使用護理記錄手冊；指導(dǎo)家屬/陪護人員掌握6分鐘步行試驗和呼吸困難量表的評估方法，并記錄不同時間的評估結(jié)果，通過微信實時溝通，定期將記錄內(nèi)容發(fā)送給護理人員。(5)將獲取的記錄情況及隨訪資料整理后交給醫(yī)生，獲取進一步治療方案建議，并以文字形式發(fā)送給患者及其家屬/陪護人員。出院首月每周隨訪1次，病情穩(wěn)定情況下，第2～3個月每2周隨訪1次。

1.2.2醫(yī)生 (1)根據(jù)患者疾病嚴重程度和出院前康復(fù)訓(xùn)練水平制定康復(fù)治療方案，包括藥物治療、肺功能訓(xùn)練方案以及氧療各參數(shù)范圍、持續(xù)時間等。(2)根據(jù)患者發(fā)送給護理人員的記錄表及隨訪情況，評估患者康復(fù)效果，提供下一階段康復(fù)目標和方案改良建議。

1.2.3患者、家屬/陪護人員 (1)依照出院醫(yī)囑、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練要求進行院外自我管理。(2)記錄治療、康復(fù)訓(xùn)練情況及階段性功能評估結(jié)果，并定期發(fā)送給護理人員。

1.3 觀察指標兩組患者分別于出院前1 d、出院后3個月、出院后6個月時進行門診隨訪，內(nèi)容如下。(1)肺功能檢測，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV1/FVC水平。(2)采用COPD自我管理量表對患者的自我管理水平進行評估，該量表包含情緒管理、日常生活管理、癥狀管理、自我效能和信息管理5個維度，共51個條目，由患者或親屬/陪護人員輔助完成，總分51～255分，評分越高提示患者自我管理水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能檢測結(jié)果比較FEV1、FVC及FEV1/FVC分組效應(yīng)及時間效應(yīng)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者出院3、6個月FEV1、FVC及FEV1/FVC水平均改變(P<0.05)，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點肺功能檢測結(jié)果比較

2.2 兩組患者自我管理水平變化比較自我管理水平各維度分組效應(yīng)及時間效應(yīng)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者出院3、6個月情緒管理、日常生活管理、癥狀管理、自我效能及信息管理水平均有所改變(P<0.05)，兩組各維度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理水平變化比較

2.3 FEV1/FVC與自我管理評分的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，出院時FEV1/FVC水平與患者自我管理總評分無相關(guān)性(P>0.05)，出院3、6個月后FEV1/FVC水平與患者自我管理總評分均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)。

3 討論

氧療是COPD患者慢性持續(xù)性低氧狀態(tài)的有效干預(yù)手段，對于急性期或COPD晚期患者大多采用院內(nèi)無創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻高流量吸氧等氧療方案[6-7]。然而，COPD作為慢性肺通氣功能障礙疾病，病程長，恢復(fù)緩慢，長期院內(nèi)治療和康復(fù)并不符合國內(nèi)醫(yī)療資源和家庭經(jīng)濟現(xiàn)狀，因此家庭氧療應(yīng)運而生。目前我國仍處于新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段，縮短院內(nèi)治療周期、降低交互感染風(fēng)險是COPD治療的重要指導(dǎo)原則之一，因此家庭氧療和康復(fù)更加重要。既往臨床研究證實，家庭氧療可提高COPD患者生存率，但是否可以有效改善肺功能仍存爭議[7-8]。原因在于：一方面，相比院內(nèi)治療的規(guī)范性和準確性，家庭氧療效果受患者及其家屬/陪護人員對疾病及其氧療相關(guān)知識掌握程度及依從性的影響[9-10]；另一方面，雖然對于COPD患者大多設(shè)立延續(xù)性護理環(huán)節(jié)，但指導(dǎo)手冊和遠程隨訪難以了解患者真實的氧療情況和康復(fù)進程[11]。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控時期，家庭氧療作為緩解COPD臨床癥狀、提高病情穩(wěn)定性的關(guān)鍵方法之一，治療效果可能對病情急性發(fā)作及再入院率有直接影響。本研究通過在院內(nèi)治療期間和出院前對患者親屬/陪護人員進行疾病及氧療相關(guān)知識的健康教育外，增加對氧療儀器的使用指導(dǎo)以及肺功能康復(fù)水平的簡易自評指導(dǎo)，這些是協(xié)同家屬護理管理方案的重點措施，目的是提高氧療儀器使用規(guī)范性，避免參數(shù)設(shè)置或操作錯誤而影響治療效果[12-13]，使患者家屬/陪護人員及時了解患者肺功能的變化。相比既往延續(xù)性護理的隨訪，6分鐘步行試驗和呼吸困難量表評估結(jié)果可使醫(yī)護人員更加準確地判斷患者肺功能康復(fù)情況，為調(diào)整治療方案提供有力依據(jù)。FEV1/FVC是評估COPD患者氣流受限嚴重程度的主要指標，出院3、6個月時觀察組患者FEV1/FVC水平較出院時升高，其中出院3個月時達到最高峰，在出院6個月時有下降趨勢，這提示常規(guī)延續(xù)性護理方案下，雖然COPD病情進一步加重的風(fēng)險較低，但療效難以進一步提高，而協(xié)同護理管理可進一步提高患者的FEV1/FVC水平。對兩組各階段FEV1/FVC與自我管理水平的相關(guān)性分析表明，兩者呈正相關(guān)，即自我管理水平越高，F(xiàn)EV1/FVC水平越高。這一變化趨勢也證實，建立醫(yī)護患遠程護理管理模式對提高患者依從性及自我管理水平的意義。

綜上所述，針對性提高COPD患者家庭氧療期間家屬/陪護人員對治療的專業(yè)認知和操作水平，有助于進一步提高患者肺功能，這與延續(xù)護理管理下患者自我護理管理水平的提高密切相關(guān)。