丁艷華，張玲，李慧芳

[鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科三病區(qū)(2)，河南 鄭州 450000]

青光眼是一種眼壓持續(xù)或間歇性升高，可導(dǎo)致失明的眼科常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為眼脹、眼痛、眼壓升高、頭暈失眠、視野缺損、角膜混濁、惡心嘔吐和視力損害等。難治性青光眼臨床發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床藥物對(duì)眼壓控制效果差，小梁切除術(shù)或激光治療效果差，預(yù)后差[1]。根據(jù)臨床實(shí)踐，手術(shù)是難治性青光眼仍是最直接、最有效的治療方法。隨著青光眼治療技術(shù)的進(jìn)步，青光眼閥門植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，是一種重要技術(shù)。在實(shí)施青光眼閥門植入術(shù)的時(shí)候，需要做好相關(guān)的護(hù)理工作，以保障青光眼閥門植入術(shù)的效果，減少青光眼閥門植入術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究探討綜合化護(hù)理在難治性青光眼患者青光眼閥門植入術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年1月至2020年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受青光眼閥門植入術(shù)治療的80例難治性青光眼患者為研究對(duì)象，采用信封法隨機(jī)分為兩組，每組40例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬接受青光眼閥門植入術(shù)治療；②簽署本研究知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或者昏迷；②合并其他嚴(yán)重眼科疾??；③無(wú)法耐受手術(shù)；④合并精神疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥無(wú)法配合研究。試驗(yàn)組年齡21～71歲，平均(46.21±6.27)歲，男29例，女11例，原發(fā)性青光眼25例，繼發(fā)性青光眼15例。對(duì)照組年齡21～75歲，平均(45.98±2.91)歲，男27例，女13例，原發(fā)性青光眼28例，繼發(fā)性青光眼12例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法(1)對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。根據(jù)青光眼閥門植入術(shù)的流程做好患者常規(guī)術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備和器械準(zhǔn)備，并備好急救藥物和設(shè)備，術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，密切觀察患者情況，及時(shí)傳遞器械及匯報(bào)異常情況。(2)試驗(yàn)組接受綜合化護(hù)理，具體包括以下內(nèi)容。①術(shù)前護(hù)理、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。難治性青光眼病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療或多次手術(shù)治療效果仍欠理想，部分患者合并糖尿病、高血壓等全身性疾病，或有其他眼科疾病、眼外傷病史，心理負(fù)擔(dān)較重。此外，患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)新技術(shù)不了解，對(duì)手術(shù)效果有疑慮，對(duì)手術(shù)成功缺乏信心。護(hù)士要熱情、耐心、積極溝通，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心，緩解其心理壓力，使其積極配合治療和護(hù)理。向患者說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后咳嗽、打噴嚏、強(qiáng)迫排便可引起頭部靜脈壓升高，導(dǎo)致前房積血、引流管移位等并發(fā)癥，囑咐患者術(shù)前避免感冒，避免術(shù)中及術(shù)后咳嗽、打噴嚏，向患者演示如何控制咳嗽和打噴嚏，舌尖按壓腭，張口呼吸。囑患者注意保持腸道通暢。②術(shù)前檢查。手術(shù)開始前，護(hù)理人員檢查患者的心電圖、肝腎功能和血常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前1 d的體溫、脈搏、血壓變化?？梢园凑蔗t(yī)生的指示肌肉注射0.1 g苯巴比妥。此外，嚴(yán)格檢查患者的視力、角膜、瞳孔、眼壓和視網(wǎng)膜。如果患者術(shù)前眼壓過高，一定要適當(dāng)降低，以保證手術(shù)安全。③術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)生在手術(shù)前完成視力、眼壓、房角、視野、眼底及視網(wǎng)膜電生理等眼科及系統(tǒng)檢查，以更全面了解眼部情況，并對(duì)手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的情況及預(yù)后作出初步估計(jì)。告訴患者配合要點(diǎn)，訓(xùn)練患者定眼、全方位移動(dòng)眼球，以配合手術(shù)。術(shù)前3 d每日3次使用抗生素滴眼液。觀察術(shù)前早晚體溫、脈搏、血壓的變化。手術(shù)前夜間和早晨沖洗結(jié)膜囊、淚道和眼睛。④術(shù)后一般護(hù)理。手術(shù)當(dāng)天，建議患者閉上眼睛，臥床休息，避免頭部震顫和眼部碰撞，密切觀察病情。囑患者避免大量飲水，一次飲水勿超過300 mL，不要擠眼睛或用手揉眼睛。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，引導(dǎo)患者臥床休息，盡量避免劇烈活動(dòng)。同時(shí)，指導(dǎo)日常飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜、水果等富含維生素的食物，增加蛋白質(zhì)類物質(zhì)的攝入，避免進(jìn)食辛辣的食物。避免過度運(yùn)動(dòng)，以免增加腹壓，增加一過性高眼壓的機(jī)會(huì)。定期觀察患者眼睛狀況，如果有任何異常立即通知醫(yī)生。密切觀察全身情況如血壓、血糖的變化，特別是對(duì)于有全身性疾病的患者。注意觀察眼部敷料干燥清潔情況，若敷料有滲血，及時(shí)更換。如有眼脹、頭痛等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)治療。⑤常見并發(fā)癥的護(hù)理。對(duì)于淺前房患者，借助阿托品散瞳和脫水劑包扎引流部位。對(duì)于主要由玻璃體、血塊和纖維性滲出物引起的引流管堵塞的患者，對(duì)患者前房進(jìn)行沖洗，對(duì)于病情較重的患者需要進(jìn)行激光治療，以確保引流管恢復(fù)通暢。青光眼閥門植入術(shù)后低眼壓發(fā)生率高。大部分患者睫狀體功能受到抑制，導(dǎo)致引流管鄰近組織脈絡(luò)膜脫離和滲漏。在護(hù)理中，指導(dǎo)患者臥床休息，減少頭部活動(dòng)，并嚴(yán)禁揉眼等動(dòng)作。同時(shí)，治療過程中指導(dǎo)患者預(yù)防感冒，避免咳嗽等導(dǎo)致靜脈壓變化過大，增加前房積血和脈絡(luò)膜滲漏風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后高眼壓與引流管被前房血塊、虹膜組織、炎性滲出物、玻璃體堵塞，以及引流管與角膜內(nèi)皮接觸、引流管后移、引流板纖維組織異常增生等有關(guān)，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生針對(duì)上述原因進(jìn)行對(duì)癥治療，如調(diào)整引流管位置、沖洗引流管、切除纖維膜等，盡快恢復(fù)引流管通暢。術(shù)后注意護(hù)眼，避免外力造成引流管移位，一旦發(fā)生，應(yīng)遵醫(yī)囑充分?jǐn)U瞳，局部或全身應(yīng)用激素，快速靜脈滴注甘露醇、口服降壓藥和碳酸酐酶抑制劑。使用碳酸酐酶抑制劑會(huì)引起尿液酸化、胃腸道反應(yīng)和低鉀血癥，因此應(yīng)注意排尿異常、腹脹、嘴唇麻木、肢體無(wú)力等癥狀，并建議患者飯后服藥，口服小蘇打和鉀鹽可減少不良反應(yīng)。注意患者心、腎功能的變化，患者輸液后不能立即直立，以免出現(xiàn)體位性低血壓。⑥出院指導(dǎo)。注意保持眼部衛(wèi)生，引導(dǎo)患者做好生活護(hù)理，多進(jìn)食蔬菜水果，保持排便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免揉眼睛，避免擦傷，戒煙戒酒，避免濃茶、咖啡和辛辣刺激性食物。教導(dǎo)患者眼藥水的正確使用方法，囑患者自我監(jiān)測(cè)眼壓并定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組護(hù)理前后抑郁自評(píng)量表評(píng)分以及焦慮自評(píng)量表評(píng)分(分?jǐn)?shù)范圍20～80分，其中抑郁自評(píng)量表評(píng)分臨界值是53分，焦慮自評(píng)量表評(píng)分臨界值是50分[2])、滿意率(采取自制患者滿意度問卷調(diào)查，信度0.987，效度0.945，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，90～100分為滿意，70～<90分為比較滿意，低于70分為不滿意)、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分護(hù)理前兩組抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后試驗(yàn)組兩量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較分)

2.2 滿意率試驗(yàn)組滿意率為97.50%(30例滿意，9例比較滿意，1例不滿意)，對(duì)照組滿意率為77.50%(19例滿意，12例比較滿意，9例不滿意)。試驗(yàn)組滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較

3 討論

傳統(tǒng)的青光眼濾過手術(shù)可以很好地控制大多數(shù)青光眼患者的眼壓。然而，一些接受過常規(guī)濾過手術(shù)或聯(lián)合使用抗代謝藥物和最大耐受性抗青光眼藥物的青光眼患者，即使接受了睫狀體破壞手術(shù)，眼壓仍然難以得到控制，其被稱為難治性青光眼，例如新生血管性青光眼、外傷性青光眼、無(wú)晶狀體青光眼或人工晶狀體青光眼、先天性青光眼等。由于眼部情況復(fù)雜，常規(guī)濾過手術(shù)難以建立有效的濾過通路，導(dǎo)致手術(shù)失敗。難治性青光眼是眼科臨床最棘手的問題之一。青光眼閥門植入物由細(xì)長(zhǎng)的引流管和橢圓形引流盤組成。硅膠管與排水板的連接處設(shè)有硅膠彈力閥門，在單次壓力下啟動(dòng)閥門，其開啟壓力為7.95～12.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，可使房水順暢引流。房水引流的出現(xiàn)使難治性青光眼的治療取得突破性進(jìn)展，提高了治療成功率，加強(qiáng)臨床護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

自1969年青光眼引流術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，難治性青光眼的治療取得了突破性進(jìn)展。青光眼閥門植入術(shù)是治療難治性青光眼的有效方法，既能保留眼球，又能保持一定的視覺功能，但影響手術(shù)成功率的因素很多，術(shù)后并發(fā)癥有時(shí)會(huì)比較嚴(yán)重。術(shù)后眼壓取決于引流管通暢程度、濾過泡面積和濾過泡壁通透性。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生直接影響手術(shù)效果，因此預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。從臨床實(shí)踐來(lái)看，青光眼閥門植入術(shù)對(duì)難治性青光眼的治療效果比常規(guī)治療方案效果更好，但其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也更高。術(shù)前加強(qiáng)健康教育和心理護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高手術(shù)成功率、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

綜合化護(hù)理是一種全方位的護(hù)理對(duì)策。首先，在術(shù)前階段，由于患者對(duì)治療非常陌生，往往會(huì)對(duì)治療效果懷有一定的質(zhì)疑，進(jìn)而產(chǎn)生緊張、焦慮等消極心理，這不僅會(huì)影響患者的身體功能，也會(huì)影響正常的治療計(jì)劃，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)教育和心理疏導(dǎo)，以穩(wěn)定患者的情緒，提高患者的依從性。術(shù)后并發(fā)癥的控制也是治療效果的重要保證。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥具有重要的臨床意義[3-4]。本研究對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、出院指導(dǎo)等多方面的綜合化護(hù)理工作，使患者眼壓在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，有效縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分低于對(duì)照組，滿意率高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組。說(shuō)明綜合化護(hù)理對(duì)保證難治性青光眼閥門植入術(shù)圍手術(shù)期患者的治療效果具有重要意義[5-6]。

綜上所述，綜合護(hù)理有助于緩解難治性青光眼患者不良情緒，減少醫(yī)療支出，提高患者滿意度，值得推廣和應(yīng)用。