楊瑩瑩,彭淵博,侯曉東

(1.開封市結(jié)核病防治所 綜合科，河南 開封 475002；2.河南大學第一附屬醫(yī)院 a.醫(yī)學影像科；b.超聲醫(yī)學科，河南 開封 475000)

頸部是繼肺部之外結(jié)核的多發(fā)部位，頸部淋巴結(jié)結(jié)核在淋巴結(jié)結(jié)核中占比超過90%[1-2]。年輕女性是頸部淋巴結(jié)結(jié)核的易發(fā)人群，該病由結(jié)核分枝桿菌侵染引起，淋巴結(jié)結(jié)核的數(shù)目與大小因人而異。疾病初期多數(shù)患者無典型癥狀，健康檢查時也不易發(fā)現(xiàn)，這為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的早期診治帶來了一定困難[3-4]。藥物與手術(shù)治療均是臨床治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的常用方法，對于較大的頸部淋巴結(jié)結(jié)核，手術(shù)治療可以取得較好的成效，但在行手術(shù)治療前仍需掌握淋巴結(jié)結(jié)核的具體情況[5]。以往主要根據(jù)結(jié)核菌素試驗、病理活檢結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)對患者進行臨床診斷[6]。隨著影像學的不斷進步，彩色多普勒超聲被廣泛用于各種疾病的早期診斷之中。有研究表明，彩色多普勒超聲能夠有效反映淋巴結(jié)結(jié)核的具體位置及病變性質(zhì)[7]。本次研究旨在探討不同類型頸部淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲特征，分析其在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的實際應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2021年3月在開封市結(jié)核病防治所就診的139例頸部腫大淋巴結(jié)患者為研究對象。根據(jù)手術(shù)或病理檢查結(jié)果，將79例非結(jié)核性淋巴結(jié)患者納入非結(jié)核性淋巴結(jié)組，其中男27例，女52例；年齡20～77歲，平均(44.26±10.68)歲。將60例結(jié)核性淋巴結(jié)患者納入結(jié)核性淋巴結(jié)組，男22例，女38例；年齡20～75歲，平均(43.96±10.35)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)開封市結(jié)核病防治所醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)病理檢查或手術(shù)治療確診；②年齡20～80歲；③病歷資料完整；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重的腦或軀體性疾病；②合并精神障礙；③依從性差；④哺乳期、妊娠期婦女。

1.3 檢查方法所有患者均接受彩色多普勒超聲診斷儀檢查。患者取側(cè)臥或仰臥位，將一墊枕墊于頸部，使頸部充分暴露。采用10～13 MHz的線陣探頭，在患者頜下、頸部及鎖骨上窩采用直接掃描法行橫、縱向掃查，探查腫大淋巴結(jié)部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲等情況并判斷淋巴結(jié)是否相互融合、形成竇道、包含液化征等。選取超聲特征最為明顯的淋巴結(jié)行縱切面及橫切面掃查，測定該淋巴結(jié)的縱徑(L)與橫徑(S)，并計算L/S比值。分析患者彩色多普勒血流顯像參數(shù)，包括最大血流速度搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮期最高峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)，并分析血流分型。注意操作過程中避免對淋巴結(jié)血管施壓，避免影響檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 頸部腫大淋巴結(jié)患者超聲特征分析非結(jié)核性淋巴結(jié)組患者超聲特征：皮質(zhì)均勻增寬、髓質(zhì)回聲減弱或增強，皮髓質(zhì)分界不清晰。結(jié)核性淋巴結(jié)組患者超聲特征：皮質(zhì)向心增寬，髓質(zhì)變薄、偏心直至消失。

2.2 彩色多普勒血流顯像參數(shù)彩色多普勒血流顯像參數(shù)提示，兩組頸部腫大淋巴結(jié)患者搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、PSV、EDV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但結(jié)核性淋巴結(jié)組患者L/S比值高于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，最大血流速度低于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者彩色多普勒血流顯像參數(shù)比較

2.3 頸部腫大淋巴結(jié)患者血流分型結(jié)核性淋巴結(jié)組淋巴門型患者占比高于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，混合型患者占比低于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組邊緣型、中央型患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者頸部腫大淋巴結(jié)患者血流分型比較[n(%)]

3 討論

當前，臨床上主要采用CT、MRI、核素掃描等方式對頸部腫大淋巴結(jié)行臨床診斷，相比于傳統(tǒng)病理診斷，影像學診斷具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢。但許多頸部淋巴結(jié)難以觸及，診斷過程中患者易受到放射損傷，且檢查費用較為昂貴，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。頸部淋巴結(jié)結(jié)核在超聲圖像上與非結(jié)核性淋巴結(jié)存在一定的相似之處，一定程度上增加了疾病的誤診率[8]。隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的普及，越來越多的報道指出彩色多普勒超聲在頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床診斷中具有較高的實際應(yīng)用價值。通常情況下，頸部淋巴結(jié)不易觸及，其體積較小，多呈腎形或長橢圓形，質(zhì)地較為松軟。內(nèi)部邊緣呈低回聲，外部包膜呈強回聲，彩色多普勒血流顯像無血流信號或僅有少量血流信號。頸部淋巴結(jié)結(jié)核早期可見單一或多個淋巴結(jié)，分布相對分散[9]。隨著病程進展，淋巴結(jié)可逐漸增大并相互融合。結(jié)核桿菌侵染后會被巨噬細胞吞噬并引起免疫性反應(yīng)，而后遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)可導致淋巴細胞干酪樣壞死。因此，淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)較為復雜。通常，典型頸部淋巴結(jié)結(jié)核可在頸部單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)多個低回聲結(jié)節(jié)，在大血管旁呈串排列，質(zhì)地較為光滑，外形呈橢圓形或圓形，內(nèi)部混合回聲或低回聲。部分結(jié)節(jié)間可能相互融合，導致腫塊呈不規(guī)則形，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)模糊，某些部分甚至消失。干酪樣壞死區(qū)內(nèi)透聲較差，結(jié)核鈣化灶內(nèi)可見團狀強回聲。隨著疾病不斷發(fā)展，結(jié)節(jié)逐漸融合呈串狀，皮下組織與淋巴結(jié)間發(fā)生粘連，邊界逐漸模糊，淋巴結(jié)體積快速擴大最終破潰形成瘺管[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性淋巴結(jié)組患者L/S比值高于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，最大血流速度低于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，可能與結(jié)核性淋巴結(jié)疾病的階段性有關(guān)，結(jié)核性淋巴結(jié)主要可以分為炎癥型、干酪壞死型、液化膿腫型與愈合鈣化型4個階段[12]，故頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)相對復雜，但其內(nèi)部回聲無明顯變化。這提示在頸部淋巴結(jié)結(jié)核的早期診斷工作中，可以著重觀察L/S比值及最大血流速度，并將其作為辨別非結(jié)核與結(jié)核性淋巴結(jié)的主要判斷依據(jù)。通過血流分型比較可知結(jié)核性淋巴結(jié)組淋巴門型患者占比高于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，混合型患者占比低于非結(jié)核性淋巴結(jié)組，提示非結(jié)核與結(jié)核性淋巴結(jié)在血流分型方面也存在明顯區(qū)別，其原因可能是結(jié)核性淋巴結(jié)彩色多普勒血流顯像多呈低阻抗性血流，常無血流信號[13]，故根據(jù)頸部腫大淋巴結(jié)彩色多普勒血流顯像參數(shù)及血流分型做出早期診斷。

本研究尚存在一定的局限性，納入樣本數(shù)量較少，導致研究結(jié)果可能存在一定的局限性。在今后的研究中需要盡可能的擴大研究樣本，確保研究結(jié)果的準確性。此外，雖然彩色多普勒超聲在鑒別非結(jié)核與結(jié)核性淋巴結(jié)方面具有較高的參考價值，但仍建議結(jié)合穿刺活檢以便做出準確診斷[14]。另外，結(jié)核性淋巴結(jié)按照其多發(fā)部位依次排序分別為頸中部、頸下部及其他部位，故建議在行臨床檢查過程中需要對患者頸中部給予重點關(guān)注[15]。

綜上所述，頸部非結(jié)核性淋巴結(jié)與結(jié)核性淋巴結(jié)在彩色多普勒血流顯像參數(shù)與血流分型方面存在明顯差異，可以作為疾病診斷的重要參考依據(jù)。