劉恒召，李曉會(huì)

(平頂山市婦幼保健院 兒童康復(fù)科，河南 平頂山 467000)

小兒痙攣型腦癱為大腦中樞神經(jīng)受損所致運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，臨床主要表現(xiàn)為肌張力增高、姿勢(shì)障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等，且患兒常合并繼發(fā)性骨骼肌肉損傷、認(rèn)知障礙、感知覺(jué)障礙、行為異常、語(yǔ)言障礙等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大陸年均增加4萬(wàn)～5萬(wàn)例腦癱患兒，該疾病對(duì)患兒成長(zhǎng)及生活影響深遠(yuǎn)[1]。痙攣型腦癱康復(fù)方面，臨床常采用針刺、推拿及言語(yǔ)訓(xùn)練等治療?？紤]到此病康復(fù)進(jìn)程長(zhǎng)，部分患兒癥狀無(wú)法得到完全緩解，可能遺留難以逆轉(zhuǎn)的功能障礙，聯(lián)合2種或2種以上中醫(yī)治療手段有助于進(jìn)一步促進(jìn)患兒病情康復(fù)。本研究選取近2年來(lái)平頂山市婦幼保健院收治的痙攣型腦癱患兒開(kāi)展臨床研究，在中醫(yī)針灸推拿治療基礎(chǔ)上結(jié)合黃芪桂枝五物湯加減方治療，以期進(jìn)一步提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平頂山市婦幼保健院2019年3月至2021年3月收治的88例痙攣型腦癱患兒，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(44例)和研究組(44例)。對(duì)照組男23例，女21例，年齡6個(gè)月～4歲6個(gè)月，平均(12.86±6.59)個(gè)月；研究組男21例，女23例，年齡6個(gè)月～4歲5個(gè)月，平均(12.79±6.48)個(gè)月。兩組性別、年齡資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痙攣型腦癱的確診指征；年齡<5歲；陪同家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：混合型腦癱；合并重要器官(心、肝、腎等)嚴(yán)重疾?。缓喜⑿袨楫惓?、智力低下或癲癇等；存在進(jìn)行性疾病或一過(guò)性發(fā)育遲緩所致運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。本研究已通過(guò)平頂山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法兩組均接受常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸推拿治療，詳細(xì)內(nèi)容如下。(1)肢體訓(xùn)練模塊：①頭穴透刺針灸治療，擇取頰車、上星、百會(huì)、下關(guān)、地倉(cāng)、廉泉等6大穴位進(jìn)行治療，單次留針30 min，每日治療1次，每周治療6次，共持續(xù)治療3個(gè)月；②肢體按摩推拿治療，根據(jù)患兒可耐受程度，對(duì)癥選取跟腱、屈曲側(cè)肌群等行拿、捏、揉治療，降低肌張力，緩解關(guān)節(jié)痙攣；③四肢平穩(wěn)度訓(xùn)練，于訓(xùn)練臺(tái)處行四肢訓(xùn)練，取一橫桿狀訓(xùn)練儀器并輔助患兒緊握扶手，康復(fù)治療師與患兒一同做重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和移步訓(xùn)練等；④步態(tài)及肢體平衡訓(xùn)練，康復(fù)治療師輔助患兒雙下肢伸直站立，保持5 min后練習(xí)行走，先伸出患肢，后伸健側(cè)肢體，囑患兒盡力保持身體平衡。可酌情調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，以患兒可耐受為度，每日訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)不短于2 h，每日訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練6 d，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。(2)言語(yǔ)訓(xùn)練模塊：①手勢(shì)交流訓(xùn)練，訓(xùn)練患兒對(duì)特定符號(hào)及不同語(yǔ)境下手勢(shì)的理解，語(yǔ)言交流中反復(fù)使用同一手勢(shì)，強(qiáng)化患兒對(duì)特定手勢(shì)的理解；②游戲輔助訓(xùn)練，多做患兒感興趣的相關(guān)游戲，訓(xùn)練患兒注意力集中能力，引導(dǎo)患兒主導(dǎo)談話、表達(dá)意見(jiàn)；③感官功能訓(xùn)練，選擇患兒感興趣的圖畫(huà)、聲音、視頻等，在交談中引領(lǐng)患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及視覺(jué)訓(xùn)練。言語(yǔ)訓(xùn)練可多名孩童一同訓(xùn)練，但均需一對(duì)一配備康復(fù)治療師，于充滿童趣的、安靜且溫馨的訓(xùn)練室中開(kāi)展。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加減方治療，藥物組方如下：黃芪12 g，益智仁、雞血藤、黨參、桂枝各6 g，甘草、地龍、水蛭、遠(yuǎn)志、茯苓、當(dāng)歸、白芍、赤芍各3 g。此方為基礎(chǔ)藥方，根據(jù)患兒具體情況做相應(yīng)加減。溫水煎服后每日服用1劑，早晚各服用1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)兩組日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)量表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)與生活能力成正比。(2)兩組患兒發(fā)育情況：采用Gesell發(fā)育量表進(jìn)行評(píng)估，包含應(yīng)人能力和應(yīng)物能力2項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)估前需保證患兒身體狀態(tài)及睡眠狀態(tài)良好。量表共設(shè)5個(gè)等級(jí)，分別是重度發(fā)育遲緩(≤39分)、中度發(fā)育遲緩(40～54分)、輕度發(fā)育遲緩(55～74分)、邊緣狀態(tài)75～85分、正常(≥86分)。(3)兩組臨床療效：共設(shè)3個(gè)等級(jí)，分別為顯效(治療后在肌張力、反射、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)等方面取得1項(xiàng)或多項(xiàng)階段性治療成果)、有效(治療后臨床體征及癥狀有所緩解)及無(wú)效(治療后臨床體征及腦癱表現(xiàn)改善不明顯)。

2 結(jié)果

2.1 兩組日常生活活動(dòng)能力治療3個(gè)月后，兩組患兒ADL評(píng)分均較前提高(P<0.05)，研究組ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后ADL評(píng)分比較分)

2.2 兩組發(fā)育情況治療3個(gè)月后，兩組患兒應(yīng)人能力和應(yīng)物能力評(píng)分均較前提高(P<0.05)，研究組應(yīng)人能力和應(yīng)物能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較分)

2.3 兩組臨床療效研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

痙攣型腦癱為小兒腦癱中最常見(jiàn)的一種類型，占60%～70%，與胎兒及新生兒期受到的諸多影響有關(guān)。患兒肢體痙攣，常表現(xiàn)為拇指內(nèi)收、拳頭緊握、髖關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)屈曲等，生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，日常生活難以自理。另外，患兒可合并多種功能障礙，聽(tīng)力、語(yǔ)言相關(guān)腦區(qū)損傷可直接導(dǎo)致患兒聽(tīng)力、語(yǔ)言表達(dá)能力受損，對(duì)患兒學(xué)習(xí)及社交影響較大[2]。早期預(yù)防及康復(fù)治療可緩解病情。年齡越小，患兒大腦神經(jīng)功能重塑潛力越高，治療效果越佳。

中醫(yī)認(rèn)為，痙攣型腦癱發(fā)病本質(zhì)為先天腎氣不足，父母氣血虛弱，妊娠期先天腎氣有虧，誘發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，胎兒獲取精氣不足，導(dǎo)致“五遲”痙攣癥狀發(fā)生?，F(xiàn)今中醫(yī)領(lǐng)域仍以針灸疏通經(jīng)絡(luò)療法為主。針灸推拿可改善氣機(jī)運(yùn)行，達(dá)到氣血相貫、調(diào)節(jié)五臟六腑的效果。循經(jīng)針灸可有效調(diào)整患兒天生存在的陰陽(yáng)氣血虧虛問(wèn)題。針灸所取穴位均位于頭部，針刺不同區(qū)域，可形成“針場(chǎng)”，不同場(chǎng)域所針對(duì)的部位不同，臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患兒具體表現(xiàn)及嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)穴位針刺治療。從西醫(yī)角度分析，頭穴透刺針灸可改善大腦運(yùn)動(dòng)功能模塊葡萄糖代謝水平，協(xié)助或補(bǔ)償受損神經(jīng)元通路，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[3]，也可增加腦區(qū)血流，提高大腦氧供應(yīng)水平，改善缺血及營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，促進(jìn)受損腦區(qū)功能重組。推拿可起到分離松解粘連組織、改善痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)等作用，不同揉捏手法可擴(kuò)張血管，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝，組織周圍肌肉得以修復(fù)，粘連程度減輕，從而降低肌張力。針灸聯(lián)合推拿對(duì)組織修復(fù)、神經(jīng)功能重建、言語(yǔ)功能改善等方面有一定效果。

本研究結(jié)果顯示，在針灸推拿治療基礎(chǔ)上聯(lián)用黃芪桂枝五物湯加減方，可進(jìn)一步提高患兒ADL評(píng)分、Gesell發(fā)育量表評(píng)分及臨床治療有效率，這可能與黃芪桂枝五物湯加減方可起到促進(jìn)患兒肢體功能及認(rèn)知功能恢復(fù)的效果有關(guān)。中醫(yī)將腦癱納入“五遲”“五硬”范疇，《片玉心書(shū)》《醫(yī)林改錯(cuò)》《醫(yī)宗金鑒》中均明確表明小兒五遲均為腎氣不足所致，故在中藥入味方案中以舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀為根本[4]。黃芪桂枝五物湯加減方最先于《傷寒雜病論》中出現(xiàn)，全方共含13味藥[5]。黃芪性溫，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣、鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，桂枝性溫，可助陽(yáng)化氣，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，兩藥混合配伍為君藥。當(dāng)歸性溫，為臣藥，可活血止痛，活血補(bǔ)血，助力于君藥，共同發(fā)揮祛瘀止痛、補(bǔ)血活血的功效。雞血藤具備舒經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)血活血的效果，主治麻木癱瘓之癥。黨參性平，可補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津。赤芍性微寒，可活血散瘀，涼血消腫。地龍性寒，可舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫功能。茯苓性平，可健脾滲濕，利水安神。水蛭性平，可消癥逐瘀、破血通經(jīng)。益智仁性溫，可溫脾暖腎，調(diào)理脾胃虛寒。地龍性寒，可舒筋活絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)。遠(yuǎn)志性溫，可安神定志，助心陽(yáng)、心氣。甘草用以調(diào)和諸藥，為使藥。全方可調(diào)節(jié)因經(jīng)絡(luò)受阻、氣虛血瘀、肝腎虧虛所致的痙攣癥狀，對(duì)患兒的言語(yǔ)功能恢復(fù)有重要意義?，F(xiàn)代中藥學(xué)研究表明，該藥方具備清除自由基、改善腦組織代謝的功能，同時(shí)可改善受損腦區(qū)血流量，強(qiáng)化供血，為肌肉組織生長(zhǎng)提供充足養(yǎng)分。另一方面，此藥在改善患兒免疫力方面效果顯著，可強(qiáng)化網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，強(qiáng)化細(xì)胞免疫及吞噬功能[6]。需注意的是，言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)需強(qiáng)化與患兒的信息交流，家長(zhǎng)應(yīng)在旁陪伴以促使患兒主動(dòng)參與至游戲性訓(xùn)練中，充分體現(xiàn)娛樂(lè)性，吸引患兒注意力。練習(xí)力度需適中，有助于提高療效。

綜上，在針灸推拿治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加減方，可進(jìn)一步提高對(duì)痙攣型腦癱患兒的療效，有效促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，提升患兒應(yīng)人應(yīng)物能力及日常生活活動(dòng)能力，適宜推廣。