黎二虎，寧亞琦

(1.漯河市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000；2.漯河市中心醫(yī)院 高血壓科，河南 漯河 462000)

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，即自發(fā)性腦出血，是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，多由腦血管疾病和高血壓等引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂，致殘率和致死率較高[1]。腦出血后腦水腫是自發(fā)性腦出血最重要的并發(fā)癥之一，起病急，進(jìn)展快，一般發(fā)生于腦出血急性期或亞急性期，主要由血腫的占位效應(yīng)、血凝塊收縮、流體靜脈壓升高、炎癥反應(yīng)及血腦屏障的破壞等引起[2]。腦出血后腦水腫的發(fā)生發(fā)展是腦出血患者病情惡化的主要原因之一，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝等，引起神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[3-4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，近些年關(guān)于自發(fā)性腦出血后腦水腫的研究報(bào)道越來(lái)越多，人們對(duì)腦出血后腦水腫形成的相關(guān)機(jī)制有了進(jìn)一步的了解，臨床治療策略也有了新的突破，但其發(fā)生率及致殘致死率仍然較高，所以探索更有效的治療方法極其重要。甲潑尼龍屬于皮質(zhì)類固醇激素，除了具有較強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏作用外，還可清除自由基，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的損傷，預(yù)防腦組織水腫[5]。本研究探討大劑量甲潑尼龍沖擊輔助治療自發(fā)性腦出血后腦水腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年12月漯河市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的200例自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各100例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診，符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②蛛網(wǎng)膜下腔與腦室未發(fā)現(xiàn)病變；③顱內(nèi)血腫量未達(dá)到手術(shù)指征；④發(fā)病后24 h內(nèi)就診；⑤患者及其家屬知情后自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的腦出血；②心、肝、腎等重要器官存在嚴(yán)重病變。對(duì)照組男73例，女27例；年齡40～70歲，平均(60.9±2.4)歲。試驗(yàn)組男65例，女35例；年齡40～70歲，平均(62.4±2.2)歲。兩組患者年齡、性別相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過(guò)漯河市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 治療方法兩組患者入院后均接受止血、控制血壓、利尿、降低顱內(nèi)壓、改善腦功能以及預(yù)防并發(fā)癥等治療。給予對(duì)照組200 g·L-1的甘露醇(上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)集團(tuán)遼寧制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023591)125～250 mL，加壓靜脈滴注，每6～12 h用藥1次，治療2～3周。在此基礎(chǔ)上給予試驗(yàn)組注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727)，每次500 mg，每日1次，連續(xù)靜脈給藥3 d。第4天開(kāi)始甲潑尼龍每次160 mg，每日1次，或者每次80 mg，每日2次，連續(xù)靜脈給藥4 d。少數(shù)患者使用的是地塞米松等，按照不同種類糖皮質(zhì)激素劑量換算公式換算。

1.3 觀察指標(biāo)連續(xù)治療7 d后評(píng)估兩組患者治療前后顱內(nèi)血腫量、血腫周圍腦水腫體積、顱內(nèi)壓以及生活能力，于治療結(jié)束時(shí)評(píng)估臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。

1.3.1顱內(nèi)血腫、周圍腦水腫體積及顱內(nèi)壓 根據(jù)CT掃描結(jié)果和多田公式評(píng)估顱內(nèi)血腫和腦水腫體積。顱內(nèi)血腫量計(jì)算公式為：

Vh=p×dmax×dmin×s/2。

式中：Vh為顱內(nèi)血腫量，單位為mL；p為CT層數(shù)；dmax為血腫最大層面的最長(zhǎng)徑，單位為cm；dmin為短徑，單位為cm；s為層間距，單位為cm。

腦水腫體積計(jì)算公式為：

Ve=p×dmax×dmin×π/6。

式中：Ve為腦水腫體積，單位為cm3；p為CT層數(shù)(默認(rèn)層厚為1 cm)；dmax為水腫最大層面最長(zhǎng)徑，單位為cm；dmin為短徑，單位為cm。

1.3.2生活能力 通過(guò)日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)量表評(píng)估兩組患者治療前后的生活能力，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活能力越強(qiáng)[7]。

1.3.3臨床療效 通過(guò)自主肌力評(píng)級(jí)評(píng)估患者住院期間軀體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。借助格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估兩組患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況，GCS包括肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、睜眼3個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越低代表患者昏迷程度越重[8]。治療效果優(yōu)良：治療后患者肢體自主運(yùn)動(dòng)從無(wú)到有或肌力升高至少3個(gè)等級(jí)或達(dá)到4級(jí)以上；意識(shí)狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分≥13分或至少增加6分。治療效果一般：除治療效果優(yōu)良以外的其他情況。

1.3.4不良反應(yīng)情況 消化道應(yīng)激性潰瘍：存在黑便或胃腸減壓時(shí)有咖啡色內(nèi)容物。應(yīng)激性血糖升高：既往有糖尿病史但糖化血紅蛋白小于7%或無(wú)糖尿病史的患者，入院后3 d內(nèi)任意1次空腹血糖>7 mmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后顱內(nèi)血腫量、腦水腫體積及顱內(nèi)壓比較治療前，兩組患者顱內(nèi)血腫量、腦水腫體積及顱內(nèi)壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者顱內(nèi)血腫量與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組血腫周圍腦水腫體積均較前縮小，顱內(nèi)壓降低，試驗(yàn)組腦水腫體積小于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)血腫量、腦水腫體積及顱內(nèi)壓比較

2.2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較治療前，兩組ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者的ADL評(píng)分均較前升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組患者治療優(yōu)良率為76%，高于對(duì)照組(51%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者治療后均出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍和不同程度的血糖升高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)危重癥，多由腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)動(dòng)脈血管壓力升高、血管脆弱而導(dǎo)致血管破裂引起。該病發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高，占全部腦卒中的20%～30%，病死率可達(dá)40%，患者預(yù)后較差，約40%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如失語(yǔ)、偏癱等[9-10]。腦水腫是自發(fā)性腦出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可嚴(yán)重?fù)p害患者腦組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、意識(shí)障礙等嚴(yán)重后果，腦水腫大小與腦神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)，因此及時(shí)控制腦出血、改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓極其重要[11]。

甘露醇是臨床上常用的一種利尿劑，可快速增加患者的血漿滲透壓，引發(fā)腦組織脫水以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫[12]。但是，甘露醇也會(huì)導(dǎo)致正常腦組織脫水，長(zhǎng)期使用甘露醇將導(dǎo)致甘露醇積累于腦組織，使細(xì)胞滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，加重腦組織水腫。另外，大量使用甘露醇將引起水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重?fù)p害腎功能等[13]。有研究報(bào)道，合理聯(lián)用糖皮質(zhì)激素可延緩各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)血腫周圍腦水腫的發(fā)展，甲潑尼龍琥珀酸鈉是人工合成的中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，加快血腫吸收，改善預(yù)后[14]。但是，甲潑尼龍琥珀酸鈉精準(zhǔn)劑量尚未研究透徹，并且藥物副作用較多，因此臨床對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療腦水腫的臨床效果及安全性仍存在一定爭(zhēng)議[15-17]。

本研究采用甘露醇聯(lián)合大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉輔助治療自發(fā)性腦出血后腦水腫患者，結(jié)果顯示兩組患者的顱內(nèi)血腫量在治療7 d后變化均不明顯，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲潑尼龍沖擊療法對(duì)于顱內(nèi)血腫的吸收并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。干預(yù)7 d后，兩組患者血腫周圍腦水腫體積均減小，顱內(nèi)壓降低，患者生活能力顯著提高，且甲潑尼龍治療效果比對(duì)照組更顯著，提示加用甲潑尼龍治療自發(fā)性腦出血后腦水腫能更好地緩解患者的顱腦結(jié)構(gòu)損傷，提高神經(jīng)功能和生活能力。甲潑尼龍沖擊治療后患者治療優(yōu)良率為76%，高于對(duì)照組，兩組患者藥物不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大劑量甲潑尼龍沖擊治療自發(fā)性腦出血后腦水腫療效較好，優(yōu)于單純使用甘露醇的患者，且安全性較高。

綜上所述，大劑量甲潑尼龍沖擊治療自發(fā)性腦出血后腦水腫患者臨床效果較好，可有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，加快患者生活能力恢復(fù)，值得推廣。