劉清

(信陽市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000)

手術是治療子宮腺肌病(adenomyosis，AM)的主要方式，如改良腹腔鏡子宮體楔形切除術，其在切除病灶的同時，可保留子宮，減輕對盆底的損傷，在臨床廣泛應用[1]。但是，改良腹腔鏡手術仍有一定局限性，部分患者治療后痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂發(fā)生率仍較高，生活質量較低。因此，臨床仍需尋找更有效的治療方式。促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)可通過調節(jié)體內性激素水平，抑制體內殘留病灶增生，促進殘留子宮內膜腺體的萎縮及細胞凋亡，進而改善患者臨床癥狀[2]。鑒于此，本研究分析改良腹腔鏡子宮體楔形切除術聯(lián)合GnRH-a治療AM的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，選擇2020年1月至2021年1月信陽市中心醫(yī)院收治的80例AM患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組患者年齡32～56歲，平均(43.70±4.05)歲；肌瘤最大直徑1～6 cm，平均(3.40±0.77)cm；發(fā)病部位子宮后壁22例，子宮前壁15例，子宮底3例。對照組年齡33～57歲，平均(44.80±4.02)歲；肌瘤最大直徑1～7 cm，平均(4.60±1.02)cm；發(fā)病部位子宮后壁20例，子宮前壁16例，子宮底4例。兩組上述一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合第9版《婦產(chǎn)科學》[3]中AM診斷標準；②初次確診；③已婚已育。(2)排除標準：①近期接受過重大手術；②伴有子宮惡性腫瘤；③對本研究藥物過敏；④嚴重貧血或低鈣血癥。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 改良腹腔鏡子宮體楔形切除術：進行全身麻醉，麻醉滿意后于患者臍部穿刺孔置入腹腔鏡，于雙側下腹麥氏點分別做5、11 mm切口，置入套管針(庫克，國械注進20173156020)，建立人工氣腹；仔細查看盆腔，重點探查子宮側盆壁育直腸窩；經(jīng)陰道放置舉宮器(Medideal邁迪爾，湘械注準20172220186)，從兩宮角內側1 cm處使用電鉤(OLYMPUS奧林巴斯，國械注進20173221957)將兩側子宮前后壁切開，直達子宮峽部，將子宮前后壁肌層楔形切除，同時將宮體內膜完整切除，使用1號可吸收線(印度縫線有限公司，國械注進20173656938)連續(xù)縫合前后壁肌層及漿肌層；清洗腹腔、退鏡，完成手術。術后給予補液及對癥支持治療。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合GnRH-a治療：術后注射用醋酸亮丙瑞林微球(武田藥品工業(yè)株式會社/Takeda Pharmaceutical Company Limited，國藥準字J20150099)3.75 mg，皮下注射，每隔28 d注射1次，共治療3個療程。

1.4 評價指標(1)經(jīng)量：于術前、術后3個月，記錄患者經(jīng)量，采用月經(jīng)失血圖打分[4]：6分，血染面積基本為整個衛(wèi)生巾；4分，血染面積為1/5～1/3衛(wèi)生巾；2分，血染面積≤1/3衛(wèi)生巾。(2)子宮體積：術前、術后3個月，使用彩色超聲診斷儀LOGIQ E8(通用電氣，國械注進20193061626)測量子宮體積。(3)血清指標：術前、術后3個月，采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心(轉速3 000 r·min-1，離心15 min)取血清，使用化學發(fā)光免疫分析法(富吉瑞必歐診斷公司)檢測患者血清前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PGF2α)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、β-內啡肽水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法(富吉瑞必歐診斷公司)檢測糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。(4)痛經(jīng)程度：術前、術后3個月、術后6個月，于患者經(jīng)期，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者痛經(jīng)程度，評分范圍0～10分，分數(shù)越高，疼痛越明顯。(5)并發(fā)癥：記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 經(jīng)量、子宮體積術前，兩組經(jīng)量、子宮體積相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組經(jīng)量、子宮體積均小于術前，觀察組經(jīng)量、子宮體積小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者經(jīng)量、子宮體積比較

2.2 血清指標術前，兩組血清PGF2α、PGE2、β-內啡肽及CA125水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組血清PGF2α、CA125水平低于術前，PGE2、β-內啡肽水平高于術前，觀察組血清PGF2α、CA125水平低于對照組，PGE2、β-內啡肽水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清指標比較

2.3 痛經(jīng)程度觀察組術后3、6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點VAS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)，其中壓力性尿失禁2例，陰道頂端脫垂1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)，其中壓力性尿失禁1例，直腸膨出1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2<0.001，P>0.999)。

3 討論

改良腹腔鏡手術可有效切除AM病灶，從而緩解患者月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等臨床癥狀[6]。但據(jù)相關研究顯示，腹腔鏡下手術治療AM總體有效率處于較低水平，術后復發(fā)風險較高，影響女性身心健康[7]。因此臨床仍需尋找更有效的治療方案。

GnRH-a可與GnRH受體競爭性結合，抑制下游黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)的分泌，改善患者性激素水平[8]。CA125是源于體腔上皮細胞的抗原，研究顯示，組織增生可使CA125水平升高，CA125水平可較好反映AM患者子宮內膜增生情況[9]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組經(jīng)量、子宮體積小于對照組，CA125水平低于對照組，表明改良腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療可減少AM患者經(jīng)量，縮小子宮體積，抑制子宮內膜的侵襲。GnRH-a與GnRH受體親和力較好，給藥后可使垂體受體脫敏，降低LH、FSH水平，并促進脂肪酸合成酶表達，降低血液中雌二醇敏感度，從而抑制內膜增生，改善病情。另外，GnRH-a可通過抑制異位子宮內膜腺體細胞的增殖，降低腺體細胞活性，降低體內性激素水平，從而縮小子宮體積。GnRH-a還可通過影響AM患者子宮肌層組織的腺體細胞形態(tài)，促進病灶萎縮，進而縮小病灶體積[10]。

PGF2α與AM患者疼痛、應激反應密切相關。PGE2屬于細胞生長及調節(jié)因子，具有免疫抑制及抗炎作用。β-內啡肽屬于阿片肽家族，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可緩解AM患者臨床癥狀。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組血清PGF2α水平低于對照組，PGE2、β-內啡肽水平高于對照組，且觀察組術后3、6個月VAS評分低于對照組，表明改良腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療能夠有效改善AM患者臨床癥狀，減輕痛經(jīng)程度。GnRH-a能夠降低AM患者體內FSH水平，改善性激素紊亂，同時可通過抑制下丘腦-垂體性腺激素，促進病灶凋亡，改善患者臨床癥狀，還可降低AM患者體內谷胱甘肽芳基轉移酶活性，進而降低機體氧化應激反應[11]。此外，GnRH-a可抑制5-羥色胺的分泌，減輕機體炎癥反應，降低如腫瘤壞死因子-α導致的疼痛，緩解患者疼痛[12]。

綜上所述，改良腹腔鏡子宮體楔形切除術聯(lián)合GnRH-a能夠有效減輕AM患者臨床癥狀，緩解痛經(jīng)，縮小子宮體積，抑制子宮內膜的侵襲。