李偉娟

(新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 鄭州 452300)

外科手術(shù)是治療下肢骨折的常用手段之一，可有效修復(fù)骨折部位，改善患者臨床癥狀，恢復(fù)下肢功能[1]。但骨折本身及手術(shù)造成的機(jī)械性損傷會(huì)使機(jī)體失去較多血液，導(dǎo)致血液流變學(xué)發(fā)生改變，血液容易于下肢靜脈內(nèi)不正常凝聚，堵塞血管，引發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。積極尋找導(dǎo)致下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素十分必要。劉文慧等[3]報(bào)道，年齡≥60歲、合并≥2種系統(tǒng)性疾病、吸煙、無(wú)預(yù)防性抗凝、待術(shù)時(shí)間≥3 d為骨折患者并發(fā)下肢VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍有其他因素有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)?；诖?，本研究進(jìn)一步分析驗(yàn)證下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2021年6月于新密市中醫(yī)院完成手術(shù)治療后發(fā)生VTE的30例下肢骨折患者病歷資料，納入VTE組，另收集同期于醫(yī)院完成手術(shù)治療后未發(fā)生VTE的30例下肢骨折患者病歷資料，納入非VTE組。VTE組中男18例，女12例；年齡36～60歲，平均(48.29±3.15)歲；VTE家族史6例，吸煙史11例，合并糖尿病7例，合并高血壓11例，預(yù)防性抗凝18例；致傷原因車禍傷16例，摔傷9例，砸傷5例。非VTE組中男15例，女15例；年齡37～60歲，平均(49.76±3.31)歲；VTE家族史4例，吸煙史8例，合并糖尿病4例，合并高血壓9例，預(yù)防性抗凝23例；致傷原因車禍傷18例，摔傷8例，砸傷4例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折經(jīng)X線、CT、磁共振等檢查確診；②為新鮮骨折，于新密市中醫(yī)院接受外科手術(shù)治療，手術(shù)成功，術(shù)后定期至醫(yī)院復(fù)查；③病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②術(shù)前存在VTE；③合并凝血功能障礙；④長(zhǎng)期癱瘓；⑤既往存在骨折相同部位手術(shù)史。

1.3 資料中VTE判定方法查閱資料，資料中VTE符合《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]中相關(guān)規(guī)定：患肢存在不同程度疼痛、腫脹及沉重感或存在不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，皮膚溫度升高，心率加快，雙下肢相應(yīng)平面周徑相差0.5 cm以上。且經(jīng)下肢彩色多普勒超聲、靜脈造影等檢查確診。

1.4 基線資料收集分析方法(1)基線資料：查閱資料，收集患者年齡、性別、VTE家族史、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、麻醉方式、預(yù)防性抗凝、骨折至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、致傷原因等。(2)血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前，采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用乳膠增強(qiáng)比濁法測(cè)定血清D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平，試劑盒選自寧波美康生物科技股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素-6(Interleukin 6，IL-6)水平，試劑盒選自上海西唐生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較VTE組全麻、術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d占比高于非VTE組，術(shù)前血清D-D水平高于非VTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 VTE組與非VTE組下肢骨折患者一般資料比較

2.2 下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素分析將下肢骨折患者術(shù)后VTE發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1；未發(fā)生=0)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量并賦值(見表2)，經(jīng)多因素logistic回歸分析，全麻、術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d、術(shù)前血清D-D高表達(dá)為下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說(shuō)明表

表3 下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

VTE是下肢骨折患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)不同程度的疼痛、靜脈曲張及潰瘍等，增加致殘與病死風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，積極尋找下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素具有重要意義。

本研究中l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，全麻、術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d、術(shù)前血清D-D高表達(dá)為下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。全麻是下肢骨折手術(shù)患者常用麻醉方式之一，可有效減輕患者術(shù)中疼痛感，穩(wěn)定血液流變學(xué)指標(biāo)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。但全麻可導(dǎo)致機(jī)體骨骼肌松弛，外周靜脈擴(kuò)張，降低下肢血流速度及紅細(xì)胞變形能力，從而增加血液黏滯性，導(dǎo)致血液于下肢靜脈異常凝聚，進(jìn)而引發(fā)VTE[6]。硬膜外麻醉屬于局部麻醉，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且阻滯平面下血管處于舒張狀態(tài)，可減少血流阻滯，增加下肢血流量，從而降低患者術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，局麻藥物還能抑制血小板釋放、聚集與黏附，并能抑制白細(xì)胞的移動(dòng)與聚集，從而改變機(jī)體血液高凝狀態(tài)，降低患者術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此建議，術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者身體狀況，術(shù)中應(yīng)盡可能選擇硬膜外麻醉，對(duì)于全麻手術(shù)患者，術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者生命體征及下肢皮膚顏色、腿圍等情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，從而降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

下肢骨折患者術(shù)后早期需臥床休養(yǎng)，但肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)容易壓迫下肢靜脈，導(dǎo)致下肢血液回流受阻，還會(huì)影響下肢肌肉“泵”功能，減緩血流速度，從而導(dǎo)致血液于靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，引發(fā)VTE[8-9]。此外，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床易影響胃腸功能恢復(fù)，減弱胃腸活動(dòng)，從而降低患者進(jìn)食、飲水量，導(dǎo)致機(jī)體血容量不足，血細(xì)胞比容升高，紅細(xì)胞聚集性增加，血液黏稠度增加，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈血液回流滯緩，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)此建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早恢復(fù)飲食，多食用流質(zhì)與半流質(zhì)食物，并增加飲水量，降低血液黏稠度，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，對(duì)于無(wú)法下床者，幫助其按摩下肢，并采用彈力襪促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而減少血液于靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)，降低術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血清D-D是外周血中最小的纖維蛋白溶解特異性降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體纖溶活化及血液高凝狀態(tài)[11]。術(shù)前血清D-D高表達(dá)表明機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性較強(qiáng)，凝血系統(tǒng)較為活躍，而手術(shù)造成的創(chuàng)傷可進(jìn)一步破壞凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)之間的平衡狀態(tài)，增加凝血系統(tǒng)活躍程度，從而增加血液黏稠度，降低下肢靜脈血流速度，進(jìn)而導(dǎo)致血液于靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，引發(fā)VTE[12]。對(duì)此建議，臨床需密切監(jiān)測(cè)下肢骨折患者圍術(shù)期血清D-D水平，對(duì)于術(shù)前血清D-D水平異常升高者，可預(yù)防性給予一定抗凝藥物，并密切觀察患者術(shù)后下肢皮膚顏色、腿圍等情況，從而盡早發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全麻、術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d、術(shù)前血清D-D高表達(dá)為下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述因素采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以降低下肢骨折患者術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。