蔡金玲，董其娟，范慧潔，田勇

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，河南 鄭州 450003)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們生活方式的改變，我國(guó)糖尿病患病率顯著升高。流行病學(xué)資料顯示，1980年我國(guó)糖尿病患病率為0.67%[1]。2015—2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)到11.2%[2]。糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，可引起多系統(tǒng)損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是成人失明的主要原因之一[3-5]，對(duì)DR進(jìn)行早期防治至關(guān)重要。腹部脂肪與DR的關(guān)系有相關(guān)研究及報(bào)道，但結(jié)論并不完全一致。腹部脂肪根據(jù)蓄積部位，分為內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area，SFA)存在性別差異[6]。本研究旨在通過分析2型糖尿病患者臨床資料，探討不同性別2型糖尿病患者腹部VFA、SFA與DR的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月至2020年12月于鄭州人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的2 266例2型糖尿病患者(男1 435例，女831例)的臨床資料，依據(jù)2002年美國(guó)眼科協(xié)會(huì)和國(guó)際眼病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[7]將2型糖尿病患者分為非DR組和DR組，其中男性非DR組935例，DR組500例，女性非DR組551例，DR組280例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～75歲；②符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③完成腹部VFA、SFA、無散瞳眼底照相、相關(guān)體征測(cè)量及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、血脂、尿酸(uric acid，UA)檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿??；②瞳孔過小、屈光介質(zhì)混濁或既往角膜混濁、合并白內(nèi)障或其他眼部疾病，影響眼底檢查。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 指標(biāo)獲取方法

1.2.1VFA、SFA測(cè)量 采用歐姆龍內(nèi)臟脂肪測(cè)量裝置HDS-2000，采用生物阻抗法測(cè)量。測(cè)量前約9 h內(nèi)禁止飲食，衣著寬松舒適，保證安靜狀態(tài)，檢查前有便意或尿意者先排便、排尿。讓患者仰面躺在床上，將腹部測(cè)量單元裝在患者身上，指導(dǎo)患者呼吸，按腹部測(cè)量單元上的“確定”鍵，然后取下腹部測(cè)量單元，將專用膠涂抹在電阻單元，裝在患者身上，指導(dǎo)患者呼吸，進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2眼底照相 采用KOWA nonmyd7免散瞳眼底相機(jī)，在暗室條件下由專業(yè)人員進(jìn)行檢查。

1.2.3其他指標(biāo) 血壓、腰圍由專業(yè)護(hù)士測(cè)量，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)由專業(yè)護(hù)士采用歐姆龍身高體重秤測(cè)量。專業(yè)內(nèi)分泌科醫(yī)生詢問病史并記錄在電腦系統(tǒng)中。采血前8～12 h禁食水，早晨采集空腹肘靜脈血查HbA1c、總膽固醇(cholesterol，CHO)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、UA水平，其中HbA1c采用高效液相色譜法測(cè)定，CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 男性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較與非DR組比較，DR組糖尿病病程較長(zhǎng)，收縮壓、HbAlc水平較高，VFA、SFA較小，高脂血癥病史患者占比較低(P<0.05)。兩組年齡、舒張壓、BMI、腰圍、高血壓病史、吸煙、飲酒、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 男性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較

2.2 女性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較與非DR組比較，DR組收縮壓、HbAlc水平較高，糖尿病病程較長(zhǎng)(P<0.05)。兩組年齡、舒張壓、BMI、腰圍、VFA、SFA、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙、飲酒、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 女性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較

2.3 男性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析以是否合并DR為因變量，以表1中所列指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示SFA、年齡、收縮壓、糖尿病病程、高脂血癥病史、HbAlc為DR的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，SFA與DR呈負(fù)相關(guān)，VFA與DR無獨(dú)立相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 男性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析

2.4 女性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析以是否合并DR為因變量，以表2所列指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程為DR的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，VFA、SFA與DR無獨(dú)立相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 女性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示女性2型糖尿病患者VFA、SFA與DR無相關(guān)性，男性2型糖尿病患者單因素分析時(shí)VFA、SFA與DR有關(guān)，校正混雜因素后SFA仍為DR的影響因素，而VFA與DR無獨(dú)立相關(guān)性。

既往關(guān)于腹部脂肪與DR關(guān)系的研究結(jié)果并不完全一致。Anan等[8]以102例日本2型糖尿病患者為研究對(duì)象，通過腹部計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography，CT)測(cè)量患者VFA，評(píng)估脂肪分布，結(jié)果提示DR患者VFA增大，提示DR的發(fā)生與內(nèi)臟脂肪增加有關(guān)。熊慧勤[9]對(duì)369例2型糖尿病患者進(jìn)行分析，通過定量CT測(cè)量腹部脂肪，結(jié)果顯示VFA、SFA均不是DR的影響因素。柳怡瑩等[10]對(duì)中國(guó)西南地區(qū)1 101例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，通過生物阻抗法測(cè)定VFA、SFA，發(fā)現(xiàn)DR組VFA低于單純2型糖尿病組，DR和VFA呈負(fù)相關(guān)，SFA與DR無相關(guān)性。一項(xiàng)來自法國(guó)的對(duì)179例2型糖尿病患者的研究，通過MRI測(cè)定體脂分布，結(jié)果顯示2型糖尿病合并DR患者VFA、SFA值均無明顯升高，DR與體脂分布無關(guān)[11]。王看然等[12]通過雙能X線掃描儀測(cè)定1 017例2型糖尿病患者身體成分包括VFA，結(jié)果也顯示VFA與DR無明顯相關(guān)性。

本研究通過生物阻抗法測(cè)定腹部脂肪，結(jié)果顯示男性2型糖尿病患者收縮壓、糖尿病病程、高脂血癥病史、HbAlc、SFA為DR的影響因素，VFA與DR無相關(guān)性，與柳怡瑩等[10]的研究結(jié)果不一致。研究表明HbAlc水平、糖尿病病程是DR重要的危險(xiǎn)因素[13-14]，血壓與DR有關(guān)，DR患者收縮壓較高[15-16]，血脂異常會(huì)增加發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)[17]，本研究與上述研究結(jié)果一致，提示血糖、血壓、血脂是DR的危險(xiǎn)因素。肥胖與代謝性疾病密切相關(guān)，可引起糖尿病、高血壓、血脂異常[18]。在肥胖人群中，脂肪組織增加，機(jī)體通過自身穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，使增多的脂肪重新分布并促進(jìn)其分解代謝，大量的游離脂肪酸異位沉積引起糖脂代謝異常[19]。相對(duì)皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪與代謝性疾病的關(guān)系更為密切[20]，考慮內(nèi)臟脂肪可能通過影響血糖、血脂、血壓等因素間接影響DR，因此校正相關(guān)因素后VFA與DR無獨(dú)立相關(guān)性，而SFA與DR有關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示SFA與DR呈負(fù)相關(guān)，具體機(jī)制尚不明確，是否皮下脂肪產(chǎn)生某些物質(zhì)影響視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)SFA減少或是其他方面的原因，需要進(jìn)一步研究。本研究中女性2型糖尿病患者VFA、SFA與視網(wǎng)膜病變無相關(guān)性，考慮可能與脂肪分布的性別差異有關(guān)，男性的脂肪更容易沉積在身體中心(包括內(nèi)臟和腹部皮下)，而女性的脂肪更容易沉積在臀部及雙側(cè)股部皮下[21]。另外，本研究中女性患者總數(shù)尤其是DR患者數(shù)較男性少，一方面是因?yàn)槲覈?guó)糖尿病患病率男性高于女性(2015—2017年全國(guó)調(diào)查顯示男女患病率分別為12.1%、10.3%[2])，另一方面在對(duì)住院患者進(jìn)行納入及排除的時(shí)候，也可能影響男女患者比例。對(duì)于女性2型糖尿病患者，腹部脂肪與DR的相關(guān)性可能需要更大樣本研究才能體現(xiàn)。

本研究樣本量較大，納入的DR影響因素較為全面，但本研究為回顧性研究且研究人群均為在本院住院的鄭州市及周邊患者，樣本代表性有限，不同地域人群腹部脂肪分布差異尚未明確。另外，本研究中不同性別DR組與非DR組人數(shù)相差較大，進(jìn)行分析時(shí)未考慮相關(guān)藥物的影響，比如常用的二甲雙胍、達(dá)格列凈、利拉魯肽等降糖藥物可減輕體重、減少內(nèi)臟脂肪[22-24]。

綜上所述，SFA為男性2型糖尿病患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素之一，VFA與男性2型糖尿病患者DR無獨(dú)立相關(guān)性，VFA和SFA與女性2型糖尿病患者DR均無明顯相關(guān)性。DR受多種因素影響，包括血糖、血脂、血壓水平等，控制這些危險(xiǎn)因素有助于DR的早期預(yù)防，而腹部脂肪與DR的關(guān)系有待不同地域人群更大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步明確。