柳艷梅 王薇 李立華

摘要：目的：?是通過對我院含天麻鉤藤飲加減的住院中藥飲片醫(yī)囑用藥點(diǎn)評結(jié)果的分析，促進(jìn)中藥生熟飲片的合理使用。方法：?從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取2019年1月至2020年1月腦病科住院中藥飲片醫(yī)囑中含有天麻鉤藤飲加減醫(yī)囑376張。分析含有天麻鉤藤飲加減醫(yī)囑中中藥飲片腳注、理法方藥和生熟使用的具體情況。結(jié)果：天麻鉤藤飲中醫(yī)診斷多為眩暈病，主治中醫(yī)學(xué)臨床辯證為肝陽上亢型。主要存在腳注不規(guī)范和遴選生熟炮制品不適宜兩個(gè)方面。中藥飲片腳注不規(guī)范，占總張數(shù)比率為25%。中藥飲片生熟炮制品遴選不適宜，占總張數(shù)的比率為43%。結(jié)論：我院中藥飲片存在不規(guī)范使用情況，中藥飲片生熟異用不合理現(xiàn)象明顯。我院仍需要繼續(xù)加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，和提高臨床中醫(yī)生合理應(yīng)用“生熟”中藥飲片的“辯證”能力。規(guī)范管理我院中藥飲片的生熟異用。以提高我院合理用藥水平。安全用藥。

關(guān)鍵詞：天麻鉤藤飲;處方點(diǎn)評;生熟異用

在1958年出版胡光慈編著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中就有記載天麻鉤藤飲??！氨痉浇M為?天麻?鉤藤?生石決明?山梔?川牛膝?杜仲?黃芩?益母草?桑寄生?夜交藤?朱茯神。本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、生石決明平肝祛風(fēng)降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋補(bǔ)肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆;并輔以夜交藤、朱茯神以鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠，故為用于肝厥頭疼、眩暈、失眠之良劑。若以高血壓而論，本方所用之黃芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均經(jīng)研究有降低壓之作用，故有鎮(zhèn)靜安神，降壓緩?fù)粗?。”[1]?，F(xiàn)在常用于治療高血壓、腦血管意外、內(nèi)耳性眩暈等屬于肝陽上亢，肝風(fēng)上擾者[2]。高血壓病在現(xiàn)今社會成為一種常見的病種。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓類型繁多，病因、病機(jī)多種多樣，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其表現(xiàn)為眩暈、頭疼、中風(fēng)等臨床癥狀，大多數(shù)的中醫(yī)臨床辯證分型為肝陽上亢證。為了有效的預(yù)防控制高血壓，需要多學(xué)科聯(lián)合作戰(zhàn)[3]。多種中醫(yī)預(yù)防治療方法，對臨床療效有著積極的意義。臨床常見以中醫(yī)學(xué)中經(jīng)典名方天麻鉤藤飲加減聯(lián)合西醫(yī)學(xué)中多種西藥來控制治療高血壓。如文獻(xiàn)研究[4-6]在治療肝陽上亢型的高血壓和眩暈療效明顯，有很好的預(yù)后和積極意義，值得臨床推廣和深入研究。

1?一般資料與方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取我院腦病科含有天麻鉤藤飲加減的住院處方376張，不合格總張數(shù)為166張。應(yīng)用回顧性對比、分析的方法，將使用天麻鉤藤飲處方的證型、年齡、性別、中藥飲片生熟異用情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2?結(jié)果

2.1從結(jié)果來看，分析使用天麻鉤藤飲加減的住院醫(yī)囑處方存在的問題如下圖表2

2.2對其存在的主要集中問題分析，具體情況如下圖表3

3?討論

中藥有生用和熟用之分，其“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣，及有毒無毒......生熟......?并各有法。”的“生熟”理論，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就提出了[7]。生飲片經(jīng)過炮制后，藥性發(fā)生變化如氣味歸經(jīng)毒性等，現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)理論認(rèn)為其物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生變化導(dǎo)致藥理作用發(fā)生改變以及功效性能都發(fā)生了變化。在臨床應(yīng)用中療效也各不相同。中藥飲片的“生熟異用”也是中醫(yī)“辨證論治”一個(gè)不可或缺的重要特點(diǎn)。如明代傅仁宇所說：“藥之生熟，補(bǔ)瀉在焉。劑之補(bǔ)瀉，利害存焉......補(bǔ)瀉一差，毫厘千里，則藥之利人害人判然明矣......”[8]足以看中藥飲片的生熟異用對臨床效果的重要性。天麻鉤藤飲加減中的中藥飲片的生熟異用，對其在臨床療效中又有著至關(guān)重要的影響。至此對我院住院醫(yī)囑處方中含有天麻鉤藤飲加減的中藥飲片進(jìn)行點(diǎn)評，以提高處方質(zhì)量。

根據(jù)點(diǎn)評天麻鉤藤飲加減醫(yī)囑處方中常聯(lián)合的中藥飲片如龍骨、牡蠣、石決明、梔子、杜仲、牛膝等“生熟”用藥情況的分析，結(jié)果表示我院中藥飲片的生熟異用、中藥飲片腳注書寫和理法方藥仍然有一些不規(guī)范。主要情況如下。

3.1?中藥飲片生熟炮制品遴選不適宜，占總張數(shù)的比率為43%。

3.1.1?石決明

首載于《名醫(yī)別錄》具有平肝潛陽，清肝明目的功效。從宋代開始炮制藥用方法“細(xì)研、水飛過”，到“燒”“緞”“煮”“磨汁”“焙”制等炮制方法，也有用藥汁、鹽水、醋、童便等其他輔料淬者。2020年《中國藥典》收錄的石決明和煅石決明兩種炮制的方法為“碾碎”和“明煅法”[9]。其含有碳酸鈣，有機(jī)質(zhì)及一些微量元素。其平肝、清肝宜生用，石決明煅后降低了咸寒之性，增強(qiáng)了收斂固澀及明目的功效[10]。生品炮制后，化學(xué)成分及碳酸鈣含量發(fā)生變化，碳酸鈣可變?yōu)檠趸}。根據(jù)盛英坤等[11]研究結(jié)果表明石決明煅品水煎液較生品水煎液無明顯降低肝陽上亢型高血壓大鼠血壓及改善大鼠一般癥狀的作用，提示煅品可能沒有明顯的平肝潛陽作用。故在天麻鉤藤飲中應(yīng)用生石決明，更能增強(qiáng)臨床用藥平肝的療效。

3.1.2??梔子

首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》為中品。炮制方法多種，最早在《傷寒論》中炮制方法為“劈破”，到后來“打碎”“碾細(xì)”等切制方法。輔料炮制主要有姜汁制、鹽制、蜜炙、酒制、和童便炒等。對梔子的“皮仁分用”“生熟異用”至古以來有著明確的區(qū)分。最常用的炮制品是生梔子、炒梔子、焦梔子、梔子炭和姜梔子?！吨袊幍洹肥珍浀呐谥破酚谐礂d子、焦梔子[9]。梔子的化學(xué)成分含梔子苷、京尼平苷酸及藏紅花素和藏紅花酸等。梔子煎劑及醇提取物有降壓作用，其所含成分藏紅花酸有減少動脈硬化發(fā)生率的作用;梔子的醇提取物亦有鎮(zhèn)靜的作用;梔子的化學(xué)成分和藥理作用經(jīng)炮制后發(fā)生變化[12]。生梔子走氣分而瀉火，生品苦寒性較強(qiáng)，清熱瀉火，利濕退黃的作用較強(qiáng)些。焦梔子入血分而涼血止血，其除煩解郁的作用強(qiáng)些。炒梔子較生梔子能降低苦寒之性作用弱于生梔子。梔子炒炭后，涼血止血的作用增強(qiáng)，姜梔子增強(qiáng)了溫中止嘔的作用[13，14]。炮制之后療效也各有差異。在天麻鉤藤飲中“梔子、黃芩輔以清熱?！毙枰鍩釣a火能力強(qiáng)一些用生梔子。