王璐

（九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江 332000）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，2018 年中國癌癥報告顯示，食管癌在全國惡性腫瘤中發(fā)病率居第6 位，死亡率居第4位，且發(fā)病中位年齡為55歲，＞60歲的老年患者占比約為63%[1]。我國食管癌病理類型以鱗癌為主，食管鱗癌對放療較敏感。RTOG8501 奠定了同期放化療在食管癌中的治療地位，在局部晚期的食管癌治療中，放療是主要治療手段。老年患者因體質或其他基礎疾病，其基礎心功能較差；而食管在解剖上毗鄰心臟，在食管癌放療過程中，心臟不可避免受到一定劑量的照射，心臟受照射劑量較高將對心臟功能造成進一步的損傷[2]。老年食管癌患者因心功能受損而中斷或終止放療是臨床是常見的原因，放療后因心衰致死的發(fā)生率逐年升高。目前臨床上常用的是計算機斷層掃描儀（CT）定位系統(tǒng)，但在國內采用PET/CT模擬定位系統(tǒng)治療食管癌的研究較少。基于此，本研究開展基于PET/CT模擬定位系統(tǒng)的靶區(qū)勾畫對老年食管癌調強放療心臟的劑量學研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月本院收治的30 例老年食管癌患者，均進行靶區(qū)勾畫，將實施PET/CT 模擬定位系統(tǒng)16例患者納入A組，將實施CT模擬定位14例患者納入B組。A組男8例，女8例；年齡61～78歲，平均年齡（68.71±2.12）歲；病程1～3年，平均病程（2.13±0.05）年；病灶分布：食管上段5 例，食管中段6 例，食管下段5 例；根據AJCC 第八版癌癥分期系統(tǒng)[3]進行分期，cTNM 分期：T4N0M0 8例，T4N1M0 5例，T4N2M0 3例。B組男7例，女7例；年齡61～79 歲，平均年齡（68.16±2.19）歲；病程1.50～3.50 年，平均病程（2.15±0.03）年；病灶分布：食管上段4 例，食管中段6 例，食管下段4 例；cTNM 分期：T4N0M0 7 例，T4N1M0 4例，T4N2M0 3例。兩組性別、年齡、病程、病灶分布、TNM分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究均經過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《內科學》[4]中的診斷標準：X線檢查表現為食管黏膜皺襞紊亂、中斷、局部管腔狹窄，充盈缺損，管壁僵直，蠕動消失或見軟組織陰影等病變；且經臨床病理檢查確診為鱗癌。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合上述診斷標準；美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分0～1 分；年齡＞60 歲；治療前心功能分級（NYHA分級）≤1級；治療前完善心電圖、心臟超聲等檢查；患者及家屬均知情并簽署知情同意書；卡氏評分（KPS）≥70 分；無穿孔，無瘺，無破潰至縱隔的深潰瘍。排除標準：腺癌、小細胞癌者；不能接受根治性放療/放化療者；合并其他惡性腫瘤者；患精神以及意識障礙疾病者；合并免疫功能異常者；心臟、肝臟、腎臟、脊髓等功能異常者；傳染性疾病者。

1.4 方法 兩組定位前患者均空腹＞6 h，遵醫(yī)囑排空膀胱。1.4.1 B組 采用CT定位：定位過程中患者保持仰臥姿勢，伸直雙臂放于體側或交叉雙肘放于額前。采用頭頸肩罩固定頸段和上段者，采用癌體膜固定中下段和食管胃交界。食管下段和食管胃交界處，會被呼吸和心臟等器官運動影響，可使用四維模擬CT（4D-CT）實施定位，定位過程中觀測腫瘤實際運動偏移情況，提升放療精度。除造影劑過敏者外在靜脈造影增強掃描時，層厚0.5 cm，掃描完整的腫瘤病灶、鎖骨上、雙側頸部和雙肺等范圍，結束后將圖像輸送到TPS。

1.4.2 A 組 采用本院PET/CT 模擬機定位：使用同一熱塑體膜進行體位固定，使用GAMMEX 放療定位燈進行定位，注入18F-FDG，醫(yī)囑患者靜臥休息60 min，排空小便后仰臥檢查床上，先行CT 掃描，使用上海聯影uMi510，再行PETCT掃描，掃描后直接傳送TPS系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫。

1.4.3 靶區(qū)勾畫 兩組均由某一固定的放療科醫(yī)師分別勾畫患者CT 及PET-CT 模擬機定位圖像。陽性淋巴結靶區(qū)（GTV）為腫瘤區(qū)和陽性淋巴結靶區(qū)，在食管造影片的影像學及食管鏡或腔內超聲內窺鏡下明確腫瘤情況?？v膈窗及肺窗CT片全面呈現原發(fā)腫瘤的大小為GTV，CT片顯示腫大淋巴結[如腫大淋巴結遠離原發(fā)病灶或/和觸診可確定的轉移淋巴結部位如鎖骨上淋巴結、氣管旁淋巴結確診轉移或不能除外轉移的淋巴結（GTVnd）]，放置銀夾標記后，GTV以銀夾標記的上下界為準；CTV為高危靶區(qū)，包括GTV和GTVnd+預防照射的淋巴引流區(qū)（隔斷食管癌靶區(qū)勾畫的標準和CTV2相同）。GTV外放到CTV的標準是食管縱軸上下3～5 cm，前后左右l cm。上下外放更多的原因為食管黏膜下常見腫瘤漫潤，甚至可能存在多原發(fā)病灶。陽性淋巴結GTV外放到CTV的邊界為0.5～1.0 cm。由主治醫(yī)生根據病灶的浸潤和運動情況決定具體范圍[5]。使用ELEKTA Synergy VMAT 腫瘤放療設備，應用飛利浦Pinnacle3 TPS逆向調強方式，布野方式采用7 野方式，處方劑量：PTV 61.4 Gy/34 Fx，限量器官脊髓Dmax＜40 Gy，雙肺V20＜30%，V30＜20%，心臟心臟受照30 Gy 的體積（V30）＜40%，心臟受照30 Gy 的體積（V30）＜30%。對勾畫靶區(qū)和危及器官進行優(yōu)化劑量計算，比較CT圖像和PET/CT 圖像心臟平均劑量Dmean 及V30、V40 照射劑量。兩組均于治療結束后完善心電圖、心超檢查，評估心功能分級。

1.5 觀察指標 心臟平均劑量：對勾畫靶區(qū)和危及器官進行優(yōu)化劑量計算，比較CT圖像和PET/CT圖像下GTV、PTV的心臟Dmean、V30、V40照射劑量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

計算后，A組GTV Dmean、PTV Dmean及V30、V40照射劑量均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心臟平均劑量比較（±s）

表1 兩組心臟平均劑量比較（±s）

注：GTV Dmean，心臟平均劑量；PTV Dmean，計劃靶區(qū)心臟平均劑量

組別A組（n=16）B組（n=14）t值P值GTV Dmean（cGy）6 078.68±200.78 6 370.34±210.02 3.885 0.000 PTV Dmean（cGy）5 900.22±190.78 6 270.55±200.02 5.186 0.000 V30（%）30.42±3.12 36.42±3.98 4.624 0.000 V40（%）20.21±2.65 24.21±2.43 4.286 0.000

3 討論

處于早期食管癌階段的患者不存在較顯著的癥狀表現，患者多出現胸骨后不適感、灼燒感、針刺或牽拉樣痛感，且會存在食物緩慢通過、滯留或輕度哽噎感，不同患者癥狀和持續(xù)時間存在差異。食管癌中晚期表現為進行性吞咽困難、食物反流、腋下疼痛等癥狀。放化療是高齡食管癌患者的主要治療手段，但會對正常心臟組織造成一定的損害，且影響患者肺功能[6]。

孫利平等[7]研究表明，放療在減少乳腺癌局部復發(fā)的同時會引起心臟放射損傷。損傷一旦出現通常是不可逆的，放射性心臟病（RIHD）已成為長期生存患者的主要非乳腺癌死亡原因。降低心臟受照劑量和體積能預防RIHD 的發(fā)生。李安華[8]研究指出，經受腫瘤放療后引起的心臟毒性損傷是導致腫瘤生存患者死亡的主要原因，主要包括左心功能不全、心力衰竭、系統(tǒng)性高血壓等。目前，隨著放療技術的發(fā)展，靶區(qū)的精確勾畫能作為藥物精確投放的前提，因此，高劑量區(qū)及靶區(qū)于三維方向上滿足形態(tài)一致性，靶區(qū)藥物使用劑量為最優(yōu)選擇，靶區(qū)外緣劑量驟減，才可達到增強治療效果，且減弱損害正常心臟組織程度的目的[9]。目前，勾畫食管癌靶區(qū)的范圍暫無統(tǒng)一的金標準，常規(guī)的靶區(qū)勾畫采取的手段主要有食管內鏡超聲（EUS）、鋇餐、CT。其中CT 定位系統(tǒng)臨床應用范圍較廣泛，能獲得正常組織和病變組織間的三維圖像和解剖關系，是食管癌診斷和分期的重要手段。但單純用形態(tài)學特征進行食管癌診斷誤差較大，如在淋巴結炎性增大時假陽性出現率較大，且正常體積的轉移淋巴結也會表現為假陰性；同時，在實施CT定位勾畫靶區(qū)時，不同的放療科醫(yī)生間存在明顯的差異。目前CT勾畫靶區(qū)出現較大差異的原因如下：①靶區(qū)過大，其中腫瘤受照面積及劑量過大，周圍的正常組織受照面積及劑量劑過大；②過小靶區(qū)，因靶區(qū)小造成腫瘤漏照或受照劑量不足。故使用CT明確勾畫靶區(qū)時還需參考相關影像資料。

目前，核磁共振血流量掃描（MRS）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）、正電子發(fā)射型計算機斷層掃描儀（PET）等功能影像學檢查與融合CT下對靶區(qū)進行勾畫能反映腫瘤代謝功能和解剖功能的高效結合，稱為生物靶區(qū)。在靶區(qū)勾畫中，GTV 的靶區(qū)勾畫最重要，GTV 不僅對CTV 以及PTV的勾畫形態(tài)起決定作用，還可利用GTV的合理劑量，明確腫瘤分期及療效。其中正電子發(fā)射型計算機斷層掃描儀/計算機斷層掃描儀（PET/CT）模擬定位系統(tǒng)受限于融合圖像誤差和經濟成本尚未在臨床普及。勾畫靶區(qū)中另一個重要的內容是確定淋巴結轉移范圍。當前診斷淋巴結轉移的標準是受累淋巴結伴隨體積增大，且CT橫斷面圖像表現為直徑≥10 mm 或15 mm，即按照受累淋巴結直徑范圍判斷淋巴結是否出現轉移，存在一定的誤差。而PET能有效探測正常體積大小或體積增大的淋巴結，其大小的變化也不會影響探測轉移淋巴結的結果，其淋巴結轉移探測的特異性和敏感性均高于CT探測。因此，PET/CT在二者聯合下進行轉移淋巴結的探測，可更有效提升探測敏感性，且能準確顯現淋巴結大小、結構、代謝改變情況，提高轉移淋巴結診斷的準確性。于洋[10]研究表明，PET/CT顯像用于膀胱腫瘤顯像中，能較好的診斷出陽性淋巴結病灶轉移情況，且顯示鄰近組織的浸潤效果較好，在指導臨床診斷和了解腫瘤病變具有重要參考價值。

本研究結果顯示，計算后，A 組GTV Dmean、PTV Dmean及V30、V40照射劑量均低于B組，與張璋等[11]研究結果一致，表明應用PET/CT 融合圖像相比單純CT 勾畫的靶區(qū)可提高靶區(qū)的精確性，并改善靶體積和危及心臟器官的照射劑量，降低對放療對心臟產生的毒性。分析原因為，基于PET/CT模擬定位系統(tǒng)的靶區(qū)勾畫實現了解剖成像與功能成像的融合，當前的PET/CT 已具備5～7 mm 的系統(tǒng)分辨率，明顯彌補了單純PET圖像模糊的不足，且融合圖像下所明確的靶區(qū)能清晰且準確地區(qū)分腫瘤組織和非腫瘤組織，PET/CT模擬定位系統(tǒng)下能更準確的提供腫瘤大小、位置信息，尤其是對轉移淋巴結的判斷具有顯著的提示作用，提高了放療靶區(qū)的準確性，為應用PET/CT制訂放療計劃做好充分的前期準備。既往有研究[12]表明，PET/CT 模擬定位系統(tǒng)在區(qū)分腫瘤組織與炎癥、判斷局部復發(fā)與殘留、發(fā)現潛在轉移病灶等方面有顯著的優(yōu)勢，能減少不同醫(yī)師間靶區(qū)勾畫的差異。因此，基于PET/CT模擬定位系統(tǒng)的三維治療計劃可勾畫更精準的靶區(qū)；給予靶區(qū)更高劑量分布同時更好的保護危及器官；放射科醫(yī)生在實施治療計劃的過程中可依據靶區(qū)調整射野分布，最大可能給予靶區(qū)高劑量、正常器官低劑量。蔣亞齊等[13]研究表明，CT 下勾畫靶區(qū)GTV 明顯高于PET/CT GTV；CT下肺、心臟、食管、脊髓的受量均高于PET/CT；而兩者勾畫GTV PET/CT比較差異無統(tǒng)計學意義。表明PET/CT可更好地降低肺、心臟、食管、脊髓的受量，保護周圍正常組織和器官，并能明顯減少不同放療科醫(yī)師勾畫靶區(qū)的差異，降低放療毒性程度，利于改善預后。

綜上所述，在食管癌患者中應用基于PET/CT模擬定位系統(tǒng)的靶區(qū)勾畫，能有效降低危及心臟器官的照射劑量，減少對心臟功能的損傷。