李婕

（新余市人民醫(yī)院兒科，江西 新余 338000）

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒出生不久后由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起的肺泡進(jìn)行性萎陷，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭等癥狀，是造成新生兒病殘、病死的重要原因，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全[1]。臨床治療新生兒呼吸窘迫綜合征患兒多采用增加肺表面活性物質(zhì)和機(jī)械通氣治療，可在一定程度上改善患兒病情，但機(jī)械通氣會(huì)增加患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的可能，影響治療效果，導(dǎo)致患兒預(yù)后較差[2]。而氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（INSURE）技術(shù)在治療新生兒呼吸窘迫綜合征同時(shí)，可最大限度縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?；诖?，本研究旨在探究INSURE 技術(shù)對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒血?dú)庵笜?biāo)及VAP發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月于本院接受治療的86 例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=44）。對(duì)照組男24 例，女18 例；胎齡30～36 周，平均胎齡（33.15±2.84）周；分娩方式：自然分娩23 例，剖宮產(chǎn)分娩19例；體質(zhì)量1 000～2 260 g，平均體質(zhì)量（1 647±257.28）g；產(chǎn)婦產(chǎn)前使用激素22 例，產(chǎn)婦產(chǎn)前未使用激素20 例。觀察組男25 例，女19 例；胎齡31～36 周，平均胎齡（33.34±2.76）周；分娩方式：自然分娩24 例，剖宮產(chǎn)分娩20 例；體質(zhì)量1 000～2 265 g，平均體質(zhì)量（1 620.50±270.50）g；產(chǎn)婦產(chǎn)前使用激素23 例，產(chǎn)婦產(chǎn)前未使用激素21 例。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版）》[3]中關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒伴有呼吸困難、氣促、呻吟、鼻扇等臨床表現(xiàn)；征得家屬同意后，采用呼吸支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性畸形；合并嚴(yán)重中樞性呼吸抑制；伴有重癥感染；伴有遺傳性代謝疾?。谎h(huán)系統(tǒng)障礙。

1.3 方法 兩組患兒均給予常規(guī)的保溫、維持水電解質(zhì)平衡等小兒內(nèi)科治療，并盡早給予患兒氣管插管、肺表面活性物質(zhì)替代治療。氣管插管：患兒仰臥位，將其頭部輕度仰伸，左手握持喉鏡，右手固定患兒的面部和下頜部，將喉鏡沿舌面右邊深入，直至喉鏡頂端剛超過(guò)舌根，右手握氣管導(dǎo)管，沿口腔右側(cè)緩慢插入聲門(mén)，插入氣管導(dǎo)管后撤出喉鏡，操作時(shí)間＜20 s。采用珂立蘇（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg/瓶）進(jìn)行肺表面活性物質(zhì)替代治療，用量70～100 mg/kg，將藥液加溫至37 ℃，采用無(wú)菌注射器吸取加溫好的藥液，通過(guò)氣管插管送至肺內(nèi)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用機(jī)械通氣技術(shù)治療?；純哼M(jìn)行氣管插管后，進(jìn)行肺表面活性物質(zhì)替代治療，并采用SIMV通氣模式，使用泰科醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司生產(chǎn)的PB840型呼吸機(jī)，進(jìn)行同步間歇指令通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率30～40次/min，吸氣峰壓15～25 cmH2O，呼氣末壓4～8 cmH2O，并根據(jù)患兒的實(shí)際病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。治療1個(gè)月。

1.3.2 觀察組 觀察組采用INSURE技術(shù)治療。注藥后，氣囊正壓通氣2～3 min；待患兒穩(wěn)定拔管后采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)，通過(guò)鼻罩連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)維持患兒的通氣治療，呼吸機(jī)模式NIPPV，參數(shù)設(shè)置：初調(diào)吸氧濃度為30%～50%，吸氣峰壓10～20 cmH2O，呼氣末壓4～8 cmH2O，吸氣時(shí)間0.4～0.6 s，呼吸頻率30～40 次/min，并根據(jù)患兒的血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀調(diào)節(jié)參數(shù)。治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療1 個(gè)月后，根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)價(jià)臨床療效，治愈：患兒血?dú)庵笜?biāo)正常，精神好，呼吸正常，胸部X線片正常；好轉(zhuǎn)：患兒血?dú)庵笜?biāo)基本正常，癥狀、體征基本正常，胸部X線片有所改善；無(wú)效：患兒血?dú)庵笜?biāo)、臨床癥狀、體征無(wú)改善，胸部X線片無(wú)改善。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。②記錄兩組患兒上機(jī)時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間。③治療前及治療1 個(gè)月后，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），根據(jù)監(jiān)測(cè)的吸入氧濃度（FiO2），計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。④比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組上機(jī)時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=44）t值P值住院時(shí)間（d）23.05±4.82 19.81±4.11 3.360 0.001上機(jī)時(shí)間（h）55.18±7.82 50.27±6.24 3.226 0.002呼吸困難改善時(shí)間（h）60.12±13.97 48.97±15.92 3.446 0.001氧療時(shí)間（h）54.02±8.65 48.24±7.89 3.240 0.002

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后，兩組PaCO2、FiO2均低于治療前，PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且觀察組PaCO2、FiO2均低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：PaCO2，動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2，動(dòng)脈血氧分壓；FiO2吸入氧濃度；PaO2/FiO2，氧合指數(shù)。與本組治療前比較，aP＜0.05

PaO2/FiO2 95.40±10.28 96.63±10.67 0.544 0.588 210.43±18.64a 270.07±22.85a 13.227 0.000時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值PaCO2（mmHg）65.24±5.58 65.13±5.61 0.091 0.928 42.85±5.74a 38.95±4.97a 3.373 0.001 PaO2（mmHg）50.16±5.23 50.47±5.17 0.276 0.783 73.65±7.86a 81.02±6.59a 4.720 0.001 FiO2 0.53±0.06 0.52±0.06 0.285 0.777 0.35±0.05a 0.30±0.05a 6.635 0.000

2.4 兩組VAP 發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生VAP 患兒8 例，發(fā)生率為19.05%（8/42）；觀察組發(fā)生VAP 患兒1 例，發(fā)生率為2.27%（1/44）。觀察組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.787，P=0.029）。

3 討論

新生兒呼吸窘迫征是新生兒呼吸衰竭的常見(jiàn)病，特別是Ⅳ級(jí)呼吸窘迫征患兒，好發(fā)于孕齡＜35周的早產(chǎn)新生兒；且該病患兒會(huì)出現(xiàn)皮膚青紫、呼吸困難等癥狀，若不及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)導(dǎo)致患兒死亡[5]。由于新生兒肺發(fā)育不完善，導(dǎo)致患兒的肺表面活性物質(zhì)嚴(yán)重不足，造成肺順應(yīng)性明顯下降，血流通過(guò)肺泡擴(kuò)張功能下降，氣體交換失敗，重新回到心臟，造成肺內(nèi)短路，使患兒的氧合功能低下，血氧含量不足；同時(shí)，患兒肺表面活性物質(zhì)不足，會(huì)增加患兒肺血管滲透性，患兒出現(xiàn)肺水腫癥狀，血漿內(nèi)物質(zhì)外滲，形成肺透明膜，進(jìn)而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。近年來(lái)，隨著機(jī)械通氣和肺表面活性物質(zhì)的廣泛應(yīng)用，能明顯的降低新生兒呼吸窘迫征患兒的死亡率，但對(duì)患兒仍存在一定的不良影響。

臨床多采用傳統(tǒng)的機(jī)械通氣輔助治療新生兒呼吸窘迫征，但機(jī)械通氣后患兒會(huì)出現(xiàn)不同的相關(guān)性并發(fā)癥，例如VAP、支氣管肺發(fā)育不良等。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣是一種有創(chuàng)操作，主要通過(guò)應(yīng)用較高的吸氣峰壓或大潮氣量，維持新生兒呼吸窘迫征患兒的肺泡擴(kuò)張和血?dú)庵笜?biāo)在正常的范圍內(nèi)，但由于新生兒呼吸窘迫征患兒會(huì)伴有不同程度的肺泡、肺間質(zhì)水腫等病變癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成高碳酸血癥，導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)VAP和酸中毒。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷升高，INSURE技術(shù)在新生兒呼吸窘迫征患兒治療中廣泛運(yùn)用，且有研究表明，INSURE技術(shù)用于新生兒呼吸窘迫征患兒中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的機(jī)械通氣[6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組上機(jī)時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且治療后PaCO2、FiO2均低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用INSURE 技術(shù)治療新生兒呼吸窘迫征患兒的效果顯著。分析原因?yàn)?，INSURE技術(shù)是由氣管插管、肺表面活性物質(zhì)、拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣3部分組成，其中氣管插管能及時(shí)吸出患兒器官內(nèi)的分泌物或異物，避免異物進(jìn)入呼吸道，增加患兒呼吸困難的癥狀，保持呼吸道通暢，為進(jìn)行有效的通氣，提供最佳條件。而通過(guò)給予肺表面活性物質(zhì)替代治療，能明顯提高患兒肺順應(yīng)性，降低肺泡表面的張力，改善氧合功能，促使患兒呼吸呈現(xiàn)良性循環(huán)；同時(shí)，肺表面活性物質(zhì)是由Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)肺泡萎縮時(shí)，表面活性物質(zhì)較厚，能降低肺泡張力，有利于肺泡擴(kuò)張，穩(wěn)定肺泡容積，增加肺泡內(nèi)氧分壓，使患兒能進(jìn)行氧交換，促進(jìn)患兒吸氣功能恢復(fù)，從而改善患兒病情。此外，通過(guò)拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣能迅速擴(kuò)張肺泡，改善患兒肺部的氣體交換，提高患兒的肺功能，促進(jìn)二氧化碳的排出，增加肺泡的彌散面積，改善患兒PaO2/FiO2指標(biāo)，提高氧合功能，減少機(jī)體耗氧量；同時(shí)，增加跨肺壓，提高患兒胸腔內(nèi)氣體的容量以及功能殘氣量，防止肺泡塌陷。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員的INSURE 技術(shù)愈加熟練，即使在無(wú)呼吸機(jī)設(shè)備的情況下，也能及時(shí)搶救新生兒呼吸窘迫患兒；且其明顯降低了有創(chuàng)機(jī)械通氣引起的VAP 發(fā)生率，改善患兒呼吸通氣功能，提高搶救成功率[7-8]。因此，采用INSURE技術(shù)輔助新生兒呼吸窘迫征患兒能避免機(jī)械通氣引起的氣道損傷，保證患兒氣道的完整，降低誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫征患兒采用INSURE技術(shù)治療可改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)和相關(guān)臨床指標(biāo)，降低VAP 發(fā)生率，治療效果顯著。