戴丹，易緯林

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院藥劑科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的一種微血管病變，被認(rèn)為是終末期腎病的主要病因[1]。臨床常見的治療方法包括控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，降低血液黏稠度，減少蛋白流失。替米沙坦是常見的降壓藥，可持續(xù)24 h降壓作用，在DN中應(yīng)用廣泛。但臨床研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的藥物干預(yù)不良反應(yīng)較多，影響療效[2]。中醫(yī)治療DN歷史悠久，其中臨床實(shí)踐表明，益腎化濕顆粒在DN 中可取得一定療效，但作用機(jī)制尚未完全明確。目前關(guān)于益腎化濕顆粒、替米沙坦聯(lián)合治療對(duì)早期DN 患者炎癥因子水平的影響的研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔骄繎?yīng)用益腎化濕顆粒聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的80例早期DN患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡44～68歲，平均（52.23±4.82）歲；糖尿病病程12～20年，平均（16.25±3.17）年；入院時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）95～140 mL/min，平均（119.53±15.28）mL/min。研究組男21例，女19例；年齡45～68 歲，平均（52.31±4.96）歲；糖尿病病程13～20 年，平均（16.32±3.22）年；入院時(shí)GFR 95～138 mL/min，平均（119.45±15.19）mL/min。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷及分型參考《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》，本虛證：脾腎氣虛證，主癥：倦怠乏力，腰膝酸軟；次癥：面色少華或萎黃，食少納呆，脘腹脹滿，大便稀溏；標(biāo)實(shí)證：濕濁證；主癥：水腫，惡心嘔吐；次癥：肢體困重，大便粘滯[3]。西醫(yī)診斷參考《內(nèi)科學(xué)》：有明確的糖尿病病史，GFR下降，血壓升高，尿微量白蛋白（UAE）20～200 μg/min[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述早期DN 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；規(guī)律接受相關(guān)治療；入院前接受降糖治療時(shí)間≥6 個(gè)月；均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腎臟疾者；合并惡性腫瘤者；過(guò)敏體質(zhì)者；伴有其他臟器的活動(dòng)性感染者；心、肝功能障礙者。

1.2 方法 所有患者入院后均接受相應(yīng)的飲食控制、適度運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及降糖、調(diào)脂治療。

對(duì)照組采用替米沙坦（常州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051190，規(guī)格：20 mg/片）治療，口服替米沙坦膠囊每次20 mg，每天1次。連續(xù)治療2個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組采用益腎化濕顆粒聯(lián)合替米沙坦（廣州康臣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090250，規(guī)格：10 g/袋）治療，替米沙坦用法、用量同對(duì)照組；益腎化濕顆粒每次10 g，每天3次。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組入院時(shí)、治療后2個(gè)月中醫(yī)證候積分、炎癥指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。中醫(yī)證候積分：主癥分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分。炎癥指標(biāo)：抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。不良反應(yīng)包括：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、皮疹瘙癢、肝功能損傷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 入院時(shí)，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于入院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值入院時(shí)17.56±4.12 17.82±4.23 0.278 0.781 t值7.641 11.322 P值0.001 0.001治療后11.22±3.25 9.14±2.37 3.270 0.002

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組血清CRP、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組CRP、PCT水平均低于入院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：CRP，C-反應(yīng)蛋白；PCT，降鈣素原。與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05

PCT（ng/mL）16.43±4.23 9.56±2.78a 16.85±4.39 3.23±1.02a 0.529 0.592 13.520 0.011組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）時(shí)間入院時(shí)治療后入院時(shí)治療后t 組間入院時(shí)P 組間入院時(shí)t 組間治療后P 組間治療后CRP（mg/L）45.32±10.34 26.56±6.45a 45.12±10.08 16.43±3.14a 0.088 0.930 8.049 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%；觀察組出現(xiàn)頭暈頭痛1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.866，P=0.352）。

3 討論

目前DN 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，認(rèn)為是由代謝、血流動(dòng)力學(xué)、炎癥引起腎小球結(jié)構(gòu)及功能、腎小球毛細(xì)血管的改變所致，故臨床治療中以糾正代謝紊亂、改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕異常氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)為主，從而降低對(duì)腎臟的損傷[6]。盡管在過(guò)去幾十年DN 的診斷和治療取得較大進(jìn)展，可延緩疾病的病理、生理進(jìn)展，但仍無(wú)法降低患者的病死率。替米沙坦是一種特異性血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體（AT1型）拮抗劑，能選擇性與AT1 受體結(jié)合，促使AngⅡ與AT1 受體解離，有效抑制血管收縮而起到良好的降壓作用；但用藥期間會(huì)出現(xiàn)心悸、心絞痛等不良反應(yīng)[7]。

中醫(yī)認(rèn)為DN屬“消渴”“水腫”“腎消”等范疇，多為氣陰兩虛兼血瘀證，其中氣虛、陰虛導(dǎo)致脾虛而喪失運(yùn)化水濕的功能，腎虛推動(dòng)整個(gè)病情進(jìn)展，氣虛、陰虛、血瘀貫穿于整個(gè)病程，故治療以活血化瘀、滋陰養(yǎng)氣、清熱利濕為主。益腎化濕顆粒是由16味中藥組成的中藥制劑，其中人參健脾補(bǔ)腎、大補(bǔ)元?dú)?；黃芪健脾補(bǔ)腎、利尿消腫；白術(shù)燥濕利水；茯苓健脾、溫腎、寧心；澤瀉利水滲濕；半夏利水消腫；羌活益腎散濕；獨(dú)活行氣活血；防風(fēng)行氣活血、利水消腫；柴胡疏肝理氣；黃連清熱燥濕；白芍?jǐn)筷?、養(yǎng)血；陳皮祛濕益氣；炙甘草健脾益氣、調(diào)和藥性；生姜祛濕益氣；大棗補(bǔ)血活血；諸藥聯(lián)用相輔相成，共奏健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣、活血益氣、滋陰養(yǎng)血、燥濕利水等功效[8]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于入院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，替米沙坦可有效控制DN 患者的血壓，延緩病情發(fā)展；益腎化濕顆粒可改善患者的脾腎功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝、血流動(dòng)力學(xué)，且兩種藥物聯(lián)用時(shí)可從不同的作用途徑改善機(jī)體的葡萄糖狀態(tài)，發(fā)揮協(xié)同作用，從而有效延緩病情發(fā)展。

慢性炎癥在高血糖所致細(xì)胞損傷中起到重要作用，高糖狀態(tài)下可促進(jìn)氧自由基的大量生產(chǎn)，通過(guò)多種途經(jīng)激活氧化應(yīng)激反應(yīng)；長(zhǎng)期的氧化應(yīng)激狀態(tài)可使得腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及內(nèi)皮依賴性舒張功能發(fā)生紊亂，促進(jìn)炎癥細(xì)胞內(nèi)流，增加細(xì)胞外基質(zhì)的積聚和細(xì)胞增殖，導(dǎo)致舒張血管物質(zhì)的表達(dá)減少，同時(shí)，增加縮血管物質(zhì)的表達(dá)，最終導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清CRP、PCT 水平均低于入院時(shí)，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明益腎化濕顆粒具有減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的功效，這也可能是該藥延緩病情的機(jī)制，與黃秀麗等[11]研究結(jié)果一致，表明益腎化濕顆粒能通過(guò)減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)而延緩病情發(fā)展。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合益腎化濕顆粒治療不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，益腎化濕顆粒聯(lián)合替米沙坦治療DN效果顯著，可改善早期DN癥狀、炎癥反應(yīng)，且安全性較高。但由于本研究選取的樣本量較少，且選取的研究時(shí)間較短，還需在今后的工作中做進(jìn)一步的完善。