陶緒長(zhǎng)，羅麗華，朱鴻劍，關(guān)晏星，3*

（1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008；2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330008；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006）

糖尿?。―M）是以高血糖為特征的代謝性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致腎組織出現(xiàn)腎小球血管改變、腎動(dòng)脈硬化等病理改變，而這種早期腎功能不全是一種功能性改變而非器質(zhì)性損害，若能早期發(fā)現(xiàn)DM 患者腎功能異常并及時(shí)采取對(duì)癥治療措施，可逆轉(zhuǎn)或減輕DM 患者腎功能損害，進(jìn)而改善疾病預(yù)后。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）為臨床公認(rèn)評(píng)價(jià)腎功能整體情況的重要指標(biāo)，此外，臨床常采用肌酐（SCr）監(jiān)測(cè)腎功能變化情況，但SCr 水平易受年齡、進(jìn)食等因素干擾，在及時(shí)、準(zhǔn)確反映GFR 變化方面有一定局限性。研究指出，99TCm-二乙三胺五醋酸腎動(dòng)態(tài)顯像（99TCm-DTPA SPECT/CT）是目前檢測(cè)GFR 較準(zhǔn)確的方法，可早期評(píng)價(jià)腎功能變化情況[1]。胱抑素C（Cys C）水平是反映GFR 變化的內(nèi)源性指標(biāo)，且受其他因素影響較少[2-3]。目前，關(guān)于99TCm-DTPA SPECT/CT 檢查聯(lián)合Cys C 水平評(píng)估DM 早期腎損害的研究較少。基于此，本研究旨在探討99TCm-DTPA SPECT/CT 聯(lián)合Cys C、SCr 對(duì)DM 早期腎損害的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2019年12月于本院接受治療的157 例DM 患者的臨床資料，其中男95 例，女62例；年齡57～74歲，平均年齡（65.40±3.42）歲；病程1～4年，平均病程（2.55±0.34）年；體質(zhì)量46～65 kg，平均體質(zhì)量（54.73±3.16）kg。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室資料均完整；③無(wú)惡性腫瘤及自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾??；②合并心、肝等其他重要器官病變；③合并DM以外因素引起的腎臟疾病。

1.3 方法

1.3.1 早期腎損害評(píng)估及分組 收集所有DM 患者24 h 尿液，采用免疫比濁法檢測(cè)24 h 尿微量白蛋白（mALB）水平，連續(xù)檢測(cè)3 次取平均值；將24 h mALB≥20 μg/min 的患者納入DM早期腎損害組，將24 h mALB＜20 μg/min的患者納入DM無(wú)早期腎損害組。

1.3.299TCm-DTPA SPECT/CT檢查 檢查前30 min，指導(dǎo)患者飲水500 mL，并醫(yī)囑患者在檢查前排空膀胱，記錄患者身高、體質(zhì)量。協(xié)助患者取仰臥位，使用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀SPECT/CT（美國(guó)GE 公司，型號(hào)：infinia 3/8），配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64。將探頭置于檢查床下，使膀胱、雙腎位于探頭視野內(nèi)，自肘靜脈彈丸式注射顯像劑（北京原子高科提供，放射化學(xué)純度＞95%），放射性活度為185～370 MBq，體積＜1 mL，連續(xù)采集30 min，使用軟件做圖像及數(shù)據(jù)處理，輸入患者身高、體質(zhì)量及注射前后計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)，計(jì)算GFR值、高峰時(shí)間、半排時(shí)間。1.3.3 血清Cys C、SCr檢測(cè) 于清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取血清后，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（日本日立，型號(hào)：008AS）。采用乳膠顆粒增強(qiáng)比濁法檢測(cè)Cys C水平，采用酶法檢測(cè)SCr水平。Cys C正常值參考范圍為0.60～1.03 mg/L；SCr正常值參考范圍為24～130 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多元回歸模型分析血清Cys C、SCr 水平對(duì)DM 患者發(fā)生早期腎損害的影響；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析99TCm-DTPA SPECT/CT檢查聯(lián)合Cys C對(duì)DM患者發(fā)生早期腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，AUC≤0.50：無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，0.50＜AUC＜0.70：預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.70＜AUC＜0.85：預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC≥0.85：預(yù)測(cè)價(jià)值較高，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM 患者早期腎損害發(fā)生情況分析 根據(jù)24 h mALB檢測(cè)結(jié)果，157 例DM 患者中，早期腎損害53 例，占比33.76%；無(wú)早期腎損害104例，占比66.24%。

2.2 DM 早期腎損害組與DM 無(wú)早期腎損害組99TCm-DTPA SPECT/CT 檢查相關(guān)參數(shù)比較 DM 無(wú)早期腎損害組GFR高于DM早期腎損害組，高峰時(shí)間及半排時(shí)間均短于DM早期腎損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 DM早期腎損害組與DM無(wú)早期腎損害組99TCm-DTPA

2.3 DM 早期腎損害組與DM 無(wú)早期腎損害組的臨床資料比較 DM早期腎損害組血清Cys C、SCr水平均高于DM無(wú)早期腎損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、DM病程、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 DM早期腎損害組與DM無(wú)早期腎損害組臨床資料比較

2.4 血清Cys C、SCr 水平對(duì)DM 患者發(fā)生早期腎損害影響的Logistic 回歸分析 將血清Cys C、SCr 水平作為自變量，將DM患者早期腎損害發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生早期腎損害賦值為1，未發(fā)生早期腎損害賦值為0，經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清Cys C、SCr水平升高是DM患者發(fā)生早期腎損害的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 血清Cys C、SCr水平對(duì)DM患者發(fā)生早期腎損害影響的Logistic回歸分析

2.599TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)聯(lián)合Cys C水平對(duì)DM患者早期腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 將DM患者早期腎損害情況作為狀態(tài)變量（0=無(wú)早期腎損害，1=早期腎損害），99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)GFR、高峰時(shí)間、半排時(shí)間及血清Cys C水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，99TCm-DTPASPECT/CT檢查參數(shù)GFR、高峰時(shí)間、半排時(shí)間及血清Cys C水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)DM早期腎損害情況的AUC分別為0.892、0.781、0.868、0.831、0.831、0.911，見表4、圖1、圖2。

圖1 99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)聯(lián)合高峰時(shí)間、半排時(shí)間及Cys C預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生早期腎功能損害的ROC曲線

圖2 99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)GFR及聯(lián)合預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生早期腎功能損害的ROC曲線

表4 99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)聯(lián)合Cys C水平對(duì)DM患者早期腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

DM是一組因胰島素分泌不足引起的代謝紊亂性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可引發(fā)心臟、腎等組織出現(xiàn)慢性損害或功能障礙，其中腎損害為DM 常見并發(fā)癥，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以治療，可增加發(fā)生糖尿病腎病及腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生存質(zhì)量，因此，評(píng)估DM患者發(fā)生早期腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床及時(shí)開展對(duì)癥防治措施以改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，157 例DM 患者中，發(fā)生早期腎損害53例，無(wú)早期腎損害104例；經(jīng)單因素分析及Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Cys C、SCr水平升高是DM患者發(fā)生早期腎損害的影響因素。分析原因?yàn)?，Cys C是一種由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生的分泌性、堿性非糖化蛋白質(zhì)，具有較低分子量，產(chǎn)生速率較穩(wěn)定，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜并在腎小管上皮細(xì)胞重吸收后降解，不再返回血液，因此，Cys C幾乎完全由腎小球自由濾過(guò)并不被腎小管重吸收[5-6]。同時(shí)，腎小管不會(huì)分泌Cys C，且Cys C 不受腫瘤、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病等多種病理因素影響，也不受性別、肌肉含量、進(jìn)食狀態(tài)等個(gè)體因素影響，故Cys C在機(jī)體血液中濃度相對(duì)恒定，因此，Cys C 可作為反映早期腎損害的敏感標(biāo)志物之一[7]。SCr 是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要來(lái)源包括外源性和內(nèi)源性兩部分，外源性SCr 是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性SCr 是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物，SCr 幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入原尿，并且不被腎小管重吸收，內(nèi)源性SCr 每日生成量幾乎保持恒定，嚴(yán)格控制外源性SCr的攝入時(shí)，SCr濃度為穩(wěn)定值[8]，因此，測(cè)定SCr 濃度可反映腎小球的濾過(guò)功能，進(jìn)而反映腎功能損害情況。但SCr水平易受蛋白質(zhì)攝入量、分解代謝、年齡、體質(zhì)量、腎小管分泌等因素影響，且SCr 會(huì)隨腎功能減退而分泌增多，在預(yù)測(cè)DM患者早期腎功能損害情況時(shí)缺乏特異性[9]。

本研究結(jié)果表明，DM 無(wú)早期腎損害組腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）高于DM早期腎損害組，高峰時(shí)間及半排時(shí)間均短于DM 早期腎損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DM 早期腎損害組血清Cys C、SCr水平均高于DM無(wú)早期腎損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)單因素分析與Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Cys C、SCr水平升高是DM患者發(fā)生早期腎損害的影響因素（OR＞1，P＜0.05）；繪制受試者工作特征（ROC）曲線結(jié)果顯示，99TCm-DTPA SPECT/CT 檢查參數(shù)GFR、高峰時(shí)間、半排時(shí)間及血清Cys C 水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)DM早期腎損害的AUC分別為0.892、0.781、0.868、0.831、0.831、0.911，提示早期聯(lián)合99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)及血清Cys C水平有利于臨床預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生早期腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)椋?9TCm-DTPA-RDI 檢查可通過(guò)顯像較為直觀、準(zhǔn)確的顯示患者腎功能情況，且可通過(guò)測(cè)定檢查中顯影劑半劑量時(shí)間達(dá)到高峰時(shí)間了解患者腎臟排泄能力及腎臟血流灌注情況，從而準(zhǔn)確反映GFR的變化，繼而協(xié)助臨床判斷患者是否發(fā)生早期腎損害[10]。同時(shí)，99TCm-DTPA SPECT/CT 檢查具有省時(shí)、無(wú)需收集血尿標(biāo)本、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有較高的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，綜合分析檢查各項(xiàng)參數(shù)，可較全面、客觀反映DM患者腎功能情況，聯(lián)合99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)及血清Cys C水平，利于提升臨床預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生早期腎功能損害的準(zhǔn)確度。

綜上所述，血清Cys C水平升高與DM 患者發(fā)生早期腎損害密切相關(guān)，99TCm-DTPA SPECT/CT檢查也有助于判斷患者是否發(fā)生早期腎損害，臨床可聯(lián)合99TCm-DTPA SPECT/CT檢查參數(shù)及血清Cys C水平預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生早期腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療措施提供可靠依據(jù)。